0571-22931819
標(biāo)簽： 參保
基金安全高效運(yùn)行 參保者健康有保障
2017-03-10 08:00:01
無憂保
截至2014年底， 新疆烏魯木齊市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余46億元， 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度最高支付限額從17.4萬元調(diào)整到30萬元， 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大額費(fèi)用報銷實現(xiàn)了上不封頂……
梳理醫(yī)保成績單， 我們發(fā)現(xiàn)，烏魯木齊市社保局在保障參保人員享受醫(yī)保待遇的同時， 打造安全醫(yī)保的理念貫穿管理工作的全過程，安全醫(yī)保為參保人員撐起了健康的保障傘， 使參保人員的幸福指數(shù)不斷攀升。
反欺詐機(jī)制讓騙保者無所遁形
醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的救命錢。 如何管好用好醫(yī)?；?， 讓其安全高效運(yùn)行， 讓參保人員少繳錢、 多保障， 是社保人的心愿和職責(zé)。 同時， 打消一些想以欺詐方式騙取醫(yī)保基金的念頭， 是烏魯木齊市社保局全體工作人員為之努力的目標(biāo)。 對以身試法的犯罪嫌疑人，他們建立的反欺詐機(jī)制， 成為震懾其歸案的有力武器。
2014年，烏魯木齊市成立了社會保險反欺詐工作領(lǐng)導(dǎo)小組， 由市委、 市政府主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭， 領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)社保局、 公安局、審計局、 民政局等部門， 合力推進(jìn)社保反欺詐工作。 據(jù)悉， 該市社保反欺詐機(jī)制包括： 建立信息情報溝通和重大問題協(xié)商機(jī)制、 重大違法違規(guī)行為聯(lián)動查處機(jī)制、 社?；鹱穬敊C(jī)制、 宣傳培訓(xùn)機(jī)制、 考核機(jī)制等。 據(jù)烏魯木齊市社保局負(fù)責(zé)人介紹， 反欺詐機(jī)制是 “重器”， 填補(bǔ)了部門管理職責(zé)間的空白， 織出一張更縝密、 更堅實的安全網(wǎng)， 讓有騙保行為者無處遁形。
2014年，烏魯木齊市社保局與公安部門查處一起醫(yī)?；痱_取案件。 參保人員吳某在江蘇省某醫(yī)院住院， 回來后虛報異地住院費(fèi)用，涉嫌套取醫(yī)?；?萬余元。 社保局及時將該案移送至烏魯木齊市公安局， 經(jīng)過與江蘇省公安部門商定并案處理， 江蘇省以詐騙罪判處吳某有期徒刑3年， 并追回全部醫(yī)?；稹?
烏魯木齊市建立的反欺詐機(jī)制， 有效防范和化解了社?；痫L(fēng)險， 提高了反欺詐監(jiān)測、 研判、 防范的打擊力度，確保了基金安全。
監(jiān)管緊箍咒讓醫(yī)療服務(wù)更規(guī)范
為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為， 控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出、 不合理增長， 烏魯木齊市社保局從監(jiān)管入手， 通過醫(yī)保醫(yī)師積分制、 醫(yī)療設(shè)備登記備案制、 診療項目審核制、 現(xiàn)場駐點(diǎn)檢查制、 藥品采購進(jìn)銷存監(jiān)控制等， 使醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)管理相結(jié)合， 保障了醫(yī)?；鸷侠硎褂?。
烏魯木齊市社保局將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理延伸到醫(yī)保醫(yī)師， 管好醫(yī)師手中的筆， 從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。 他們建立了醫(yī)保醫(yī)師信息庫， 實施積分制管理， 對醫(yī)保醫(yī)師年度內(nèi)違規(guī)情況進(jìn)行扣分， 并依據(jù)情節(jié)輕重， 采取警告、 扣分、暫?；蛉∠t(yī)保服務(wù)資格、 暫停醫(yī)保結(jié)算等措施， 給醫(yī)保醫(yī)師常念緊箍咒， 如果違規(guī)， 必將重罰。 此舉規(guī)范了醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為。
加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理， 是為了促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理， 形成良性管理的基礎(chǔ)。 烏魯木齊市社保局工作人員給記者舉例說明了該制度的剛性和威力， 如果年度內(nèi)三級、 二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室被取消服務(wù)資格的醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)達(dá)到科室醫(yī)師總數(shù)30%以上， 暫停3個月—6個月科室服務(wù)資格。 如果一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)被取消服務(wù)資格的醫(yī)保醫(yī)師達(dá)到醫(yī)師總數(shù)20%以上， 終止當(dāng)年的服務(wù)協(xié)議。
同時， 烏魯木齊市社保局還建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品進(jìn)銷存監(jiān)控體系。 記者在某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采訪， 該醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人說， 《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》 對網(wǎng)上藥品集中采購、 藥品進(jìn)銷存臺賬、 進(jìn)貨檢查驗收等做了明確規(guī)定， 規(guī)范了藥品進(jìn)貨渠道， 保證了藥品質(zhì)量， 醫(yī)生開藥也放心了。 此外， 社保局對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的診療項目信息進(jìn)行審核， 對醫(yī)療費(fèi)用支出異常的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行駐點(diǎn)巡查， 規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為， 讓醫(yī)?；鸶踩咝н\(yùn)行。
細(xì)化協(xié)議內(nèi)容讓醫(yī)保管理更規(guī)范
如何讓參保人員得到好的醫(yī)療服務(wù)， 又能控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理支出， 是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要解決的問題。 為此， 烏魯木齊市社保局加強(qiáng)管理，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)更規(guī)范。
首先， 加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。 他們結(jié)合醫(yī)保政策規(guī)定及考核指標(biāo)， 細(xì)化協(xié)議內(nèi)容， 將定額控制指標(biāo)、 彈性決算、 質(zhì)量考核納入?yún)f(xié)議內(nèi)容。 其次， 完善結(jié)算辦法。 在總量預(yù)算、 定額控制、 彈性決算的基礎(chǔ)上， 健全醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理， 實行年初預(yù)算、 按月預(yù)付、 動態(tài)監(jiān)控、 實時調(diào)整、 年終結(jié)算的管理辦法。 最后， 將醫(yī)保3個目錄審核作為基礎(chǔ)性工作來抓， 定崗定責(zé)， 制定藥品目錄審核標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療設(shè)備、 檢查治療項目申請備案制度。 “我們加強(qiáng)目錄管理，實時管理， 跟蹤管理， 對不屬于醫(yī)保基金報銷范圍的項目， 不得串換為醫(yī)保目錄上傳收費(fèi)。” 烏魯木齊市醫(yī)保監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人說。
不僅如此， 烏魯木齊市社保局還加大對離休人員、特殊慢性病的審核力度，嚴(yán)格審核紅本處方，做到從源頭上把關(guān)；加強(qiáng)職工醫(yī)保特殊慢性病管理，組織專家鑒定；建立 《中草藥醫(yī)保目錄》 《醫(yī)用材料醫(yī)保目錄》，這些都推進(jìn)了醫(yī)保精細(xì)化管理。 截至5月底， 該市查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)108家，定點(diǎn)藥店8家。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
