0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)保
打破利益藩籬阻撓 推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展
2017-03-10 08:00:01
無憂保
我國的山東省， 因是古代齊國、 魯國所在之故， 人們將這方物華天寶、 人杰地靈的沃土， 親切地稱為齊魯大地。 齊魯大地上不僅有令人神往的 “一山一水一圣人”， 而且有讓人稱道的 “該出手時就出手、 風(fēng)風(fēng)火火闖九州”的英雄好漢。 山東人的豪情、 膽識、 勤勉、 智慧與擔(dān)當(dāng)， 聞名遐邇， 也使得他們在推進(jìn)中國特色的社會保障體系建設(shè)中敢攻難關(guān)、 涉險灘， 敢啃硬骨頭， 敢為天下先。 他們率先劃轉(zhuǎn)國有企業(yè)部分資產(chǎn)充實(shí)社?；?， 在全國開風(fēng)氣之先； 他們按照黨的十八大和十八屆三中全會精神， 果敢地理順醫(yī)保管理體制， 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度； 他們?nèi)嫦到y(tǒng)地深化醫(yī)保支付制度與支付方式改革； 他們從實(shí)際出發(fā)建立健全重特大疾病保障和救助機(jī)制； 他們積極探索建立長期照護(hù)保險制度以化解新的社會風(fēng)險， 等等。 盡管在推行這些改革舉措過程中， 遭遇到陳舊觀念、 利益藩籬的阻撓， 來自上下左右的干擾和指責(zé)， 但他們硬是 “咬定青山不放松， 任爾東西南北風(fēng)” “大膽地往前走， 不回頭”， 實(shí)現(xiàn)了新的突破， 開創(chuàng)了新的局面， 創(chuàng)造了新的經(jīng)驗(yàn)。 在不少地方對上述改革還在東張西望、 舉棋不定、 裹足不前的背景下， 山東省這一系列改革舉措顯得更加突出， 更具有現(xiàn)實(shí)意義。
為了探究所以， 增進(jìn)教益， 今年5月19日至22日， 醫(yī)療保險評估專家組部分成員和山東省人社廳、 山東省醫(yī)療保險研究會的同志一道赴青島、 東營兩市進(jìn)行專題評估調(diào)研。 專家組在聽取了省廳綜合情況介紹后， 在青島市和東營市分別召開座談會， 與市政府領(lǐng)導(dǎo)、 人社部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)同志討論交流， 搞清楚了許多在媒體報道中尚未說清講透的內(nèi)在緣由和核心問題， 獲益匪淺， 不虛此行。 筆者愿將來自齊魯大地的啟示與廣大讀者分享， 于是欣然命筆， 擬此拙文。
圖為山東省青島市市北區(qū)康樂老年愛心護(hù)理院里， 護(hù)工何晨正在為87歲的李大媽讀報。 圖片由青島市人社局提供
關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度
整合制度與統(tǒng)一管理必須統(tǒng)籌謀劃、 同步推進(jìn)， 不能各唱各的調(diào)， 各吹各的號
整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱 “城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”） 是黨的十八大和十八屆三中全會作出的重大決策和明確要求。 表面上， 相關(guān)部門對 “整合” 都是贊成的， 但為什么又遲遲整合不了呢？
山東的同志告訴我們， 如果單講整合， 相關(guān)部門的積極性都很高， 而問題的關(guān)鍵是怎么整合， 往哪里整合？ 一方堅持管理體制必須適應(yīng)制度模式的原則， 整合到人社部門， 即由“第三方” 管理 （這也是國際通行做法）； 一方卻堅持 “一手托兩家的大健康” 理論， 整合到衛(wèi)生部門， 即由醫(yī)療服務(wù)的提供方既當(dāng)運(yùn)動員又當(dāng)裁判員， 既是 “會計”， 又是 “出納”。據(jù)介紹， 后者在上級領(lǐng)導(dǎo)的支持下已擬好了方案， 準(zhǔn)備施行。 但是， 東營、 青島、 淄博、 威海等市人社部門的同志據(jù)理力爭， 由于他們理由充足、 管理精細(xì)， 相關(guān)數(shù)據(jù)全面、 完整、 準(zhǔn)確等， 贏得了發(fā)改委、 財政、編辦等十幾個部門的認(rèn)可與支持。 于是， 東營市政府順理成章地作出決定， 從2012年起， 將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保， 以人力資源社會保障部門管理為主， 衛(wèi)生部門配合。 在東營等幾個市開展整合實(shí)踐并取得良好效果的基礎(chǔ)上， 山東省政府以堅定的政治信念和勇于擔(dān)當(dāng)?shù)木瘢?果敢地作出決定， 從2014年起， 全面實(shí)施整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并由人社部門負(fù)責(zé)管理 （由于有關(guān)部門的干預(yù)， 他們只好在 “紀(jì)要” 中的“由人社部門” 之前加上一個 “暫”字以應(yīng)對，而整合照樣進(jìn)行）。
實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。 到2014年底， 山東省、 市、 縣三級全部完成了新農(nóng)合管理職能、 編制機(jī)構(gòu)、工作人員、 基金資產(chǎn)等的移交工作，全省人社系統(tǒng)共接收新農(nóng)合工作人員2134名。 收到 “665” 的良好效果，達(dá)到了整合的預(yù)期目的。
具體地講就是： “6個統(tǒng)一”： 統(tǒng)一管理體制， 統(tǒng)一保障范圍， 統(tǒng)一籌資辦法， 統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)， 統(tǒng)一信息系統(tǒng)， 統(tǒng)一基金管理政策； 6個規(guī)范：規(guī)范了參保登記、 繳費(fèi)流程、 就醫(yī)結(jié)算、 定點(diǎn)管理、 基金監(jiān)督、 平臺建設(shè)；5個方面的成效： 一是解決了人員重復(fù)參保、 系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)問題。 據(jù)統(tǒng)計， 全省共剔除重復(fù)參保253.96萬人， 減少財政重復(fù)補(bǔ)助8.3億元/年（東營剔除8.2萬人， 減少補(bǔ)助2952萬元/年； 青島剔除25.41萬人， 減少補(bǔ)助1.12億元/年， 同時還清理新農(nóng)合基金潛虧1億多元）。 二是打破了城鄉(xiāng)戶籍壁壘， 提高了保障水平， 增強(qiáng)了制度的公平性。 原新農(nóng)合的藥品目錄品種只有1100余種， 整合后增加到2400多種， 診療項(xiàng)目和門診大病病種也有所增加， 保障水平大大提高。 東營市整合后城鄉(xiāng)居民住院報銷水平提高了9.3%， 普通門診提高了10.6%， 門診慢性病提高了22.1%； 青島市總體比原新農(nóng)合提高了3個百分點(diǎn)， 其中在三級醫(yī)院就醫(yī)提高了11個百分點(diǎn)。 三是全部實(shí)現(xiàn)了市級統(tǒng)籌， 增強(qiáng)了基金的共濟(jì)能力和抗風(fēng)險能力。 四是方便了群眾就醫(yī)， 特別是農(nóng)村居民就醫(yī)有了更大的選擇空間。五是促進(jìn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展， 杜絕了過去城鄉(xiāng)重復(fù)建設(shè)造成的巨大浪費(fèi)。
實(shí)踐雄辯地證明， 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是大得人心、 大快人心的善政、德政， 盡管有的部門在年終考評投票中給人社部門投了 “0分”， 然而在政府的民意調(diào)查中， 群眾對人社部門負(fù)責(zé)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的滿意率高達(dá)98%。 有句話說得好， “群眾心里有桿秤”， “民心是最大的政治”。當(dāng)初給人社部門工作投 “0分” 的官員， 如果公道良心未泯， 在民意面前，該是多么不堪??！
山東在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保方面的做法和經(jīng)驗(yàn)， 給我們的啟示是多方面的， 也是極其深刻的， 任何不抱偏見的人都會從中獲得推進(jìn)這項(xiàng)改革的正能量：
啟示一： 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是大勢所趨， 整合的要害是由誰管理。 因此， 整合制度與統(tǒng)一管理必須統(tǒng)籌謀劃、 同步推進(jìn)。 不然還會各唱各的調(diào)， 各吹各的號， 結(jié)果必然是 “整”而不 “合”。
啟示二： 社會保障部門管理基本醫(yī)療保險雖然是 《社會保險法》 上明確規(guī)定的， 但社保部門必須主動作為、 奮發(fā)有為。 有為才有位， 有為才會得到各部門的支持， 有為才會為領(lǐng)導(dǎo)決策提供堅實(shí)的依據(jù)。
啟示三： 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保， 理順管理體制的關(guān)鍵取決于黨政主要領(lǐng)導(dǎo)的政治定力和勇于擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任意識。
啟示四： 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不僅是必要的， 而且是可行的。 早整合早主動， 早整合早受益， 越拖越被動，越拖給國家和人民造成的浪費(fèi)損失就越大。 （如若不信， 不妨到山東實(shí)地走一走、 聽一聽、 看一看， 準(zhǔn)保你狐疑頓消）。
關(guān)于醫(yī)保支付制度與支付方式的改革這一改革是確保醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行、 可持續(xù)發(fā)展的總抓手
山東省從上到下都十分重視醫(yī)保支付制度與支付方式的改革。 全省全面推行總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上的 “總額控制” 制度， 不斷完善按病種、 按床日、 按人頭等復(fù)合式支付方式， 在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、 控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長和促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展方面發(fā)揮了重要作用。 目前， 全省醫(yī)療保險制度運(yùn)行平穩(wěn)， 醫(yī)?；鹗罩胶?、 略有結(jié)余。2014年， 全省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入306億元， 支出252億元， 當(dāng)期結(jié)余54億元； 居民醫(yī)保基金收入269億元，支出262億元，當(dāng)期結(jié)余7億元。
東營市按照 “以收定支、 總額控制” 的原則， 建立了以病種分值結(jié)算為主， 按人頭付費(fèi)、 床日付費(fèi)、 定額付費(fèi)、 項(xiàng)目付費(fèi)為輔的復(fù)合式付費(fèi)機(jī)制。 其中， 普通門診按人頭付費(fèi)， 精神病按床日付費(fèi)， 腎透析按病種定額付費(fèi)， 腫瘤放化療按項(xiàng)目付費(fèi)。 職工住院按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算， 居民住院實(shí)行病種分值結(jié)算。
在按病種分值結(jié)算中， 重點(diǎn)抓住三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)： 一是根據(jù)本市近三年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病人的病種和費(fèi)用， 參照國際標(biāo)準(zhǔn)分類擬定了 《病種分值表》， 確定病種分值及醫(yī)院等級系數(shù)。 二是組織醫(yī)療專家進(jìn)行科學(xué)評估， 合理確定分值。 三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展互審， 既加強(qiáng)相互監(jiān)督， 又促進(jìn)公平競爭。 支付制度與方式的改革， 使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)的意識明顯增強(qiáng)， 過度醫(yī)療得到了較好控制， 虛高的費(fèi)用得到壓縮， 醫(yī)療總費(fèi)用明顯下降。 據(jù)測算， 改革前的2008年－2012年， 全市醫(yī)療費(fèi)用年增長平均為28%左右，2013年、2014年兩年基金出險， 分別虧空8265萬元、 1.63億元。 今年一季度， 基金結(jié)余1112萬元， 實(shí)現(xiàn)了收支平衡、 略有結(jié)余的目標(biāo)。 該市針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后參保居民 （特別是農(nóng)村居民） 醫(yī)療需求空前釋放、 給基金造成巨大壓力的新情況， 打算通過深化、 細(xì)化醫(yī)保支付方式改革， 化解新的風(fēng)險， 確保全民醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行。
青島市經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)， 醫(yī)療保障水平高。 職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用平均報銷比例達(dá)到90.64%， 居民為69.54%， 基金運(yùn)行總體平穩(wěn)。 同樣是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后醫(yī)療需求的大量釋放， 給基金平衡帶來新的壓力和風(fēng)險。 該市人社、 衛(wèi)計、 財政、 物價等部門聯(lián)合出臺了 《關(guān)于深化醫(yī)療保險支付方式改革的意見》， 按照醫(yī)保基金以收定支、 收支平衡、 略有結(jié)余的原則， 以基金預(yù)算管理為基礎(chǔ)， 實(shí)行總額控制下的按人頭付費(fèi)、 病種付費(fèi)、 項(xiàng)目付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法， 并與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和績效考核掛鉤， 建立 “結(jié)余獎勵、 超支分擔(dān)” 的激勵約束機(jī)制， 以此化解新的風(fēng)險， 確保新制度平穩(wěn)運(yùn)行、 持續(xù)健康發(fā)展。
山東省在醫(yī)保支付制度與方式方面的改革， 給我們的啟示同樣是深刻的：
啟示一： 必須把醫(yī)保支付制度與方式的改革作為確保制度平穩(wěn)運(yùn)行、可持續(xù)發(fā)展的總抓手、 總閘門， 作為發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用， 促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本、 提高效率的重要杠桿牢牢抓在手上， 任何時候都不可有絲毫放松和懈怠。
啟示二： 醫(yī)保支付制度與方式的改革必須以堅守醫(yī)?；鹨允斩ㄖА⑹罩胶?、 略有結(jié)余為主線和底線，以總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)， 多種付費(fèi)方式相結(jié)合， 打好 “組合拳”， 建立起激勵約束機(jī)制， 激發(fā)起醫(yī)療機(jī)構(gòu)降成本、提效率的內(nèi)在動力。
啟示三： 醫(yī)保支付制度與方式的改革是永恒的主題， 是一個不斷博弈的過程， 不可能一勞永逸， 要不斷根據(jù)制度運(yùn)行的新情況、 給基金帶來的新風(fēng)險，研究新對策、新辦法。
啟示四： 醫(yī)保支付制度與方式改革是對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) （隊(duì)伍） 能力與智慧的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)， 只有不斷深化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身改革， 提高經(jīng)辦隊(duì)伍的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力， 同時加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)， 實(shí)現(xiàn) “數(shù)字醫(yī)保”， 這項(xiàng)改革才能收到實(shí)效。
關(guān)于重特大疾病保障和救助機(jī)制基本點(diǎn)是 “雪中送炭”，而不是 “錦上添花”
山東省高度重視重特大疾病保障和救助機(jī)制的建設(shè)。 各地普遍建立了職工大額醫(yī)療補(bǔ)助制度，對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用再給予補(bǔ)償。山東省出臺了《關(guān)于開展居民大病保險工作的意見》，在全省建立了覆蓋城鄉(xiāng)的居民大病保險制度，在一定程度上減輕了居民的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
青島市的重特大疾病保障和救助很有特色， 它不是單一的 “大病保險制度”， 而是一個多種辦法相結(jié)合，共同解決居民因病致貧、 因病返貧的保障救助機(jī)制體系。 以前主要由大額醫(yī)療補(bǔ)助和大病醫(yī)療救助構(gòu)成， 整合城鄉(xiāng)醫(yī)保后， 該市將制度進(jìn)行了合并、 梳理， 現(xiàn)在主要通過大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助兩項(xiàng)制度保障重特大疾病。
資金來源有以下渠道： （1） 職工大病醫(yī)療保險資金， 一部分按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)從職工個人賬戶中代扣代繳， 另一部分按職工月繳費(fèi)總額的0.2%的標(biāo)準(zhǔn)， 從職工醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)， 全市每年最多可籌集3.4億元。（2） 居民大病保險資金， 按不超過當(dāng)年居民醫(yī)?；I資總額的10%， 從居民醫(yī)保基金中劃轉(zhuǎn)， 全市每年最多可籌集3億元。 （3） 大病醫(yī)療救助由財政預(yù)算安排資金， 市、 區(qū) （市） 兩級按1∶1的比例分擔(dān)， 另外接受社會捐助和贊助，每年可籌集3億元。
保障與救助方式： （1） 超限補(bǔ)助， 即超過基本醫(yī)保封頂線以上的費(fèi)用， 職工補(bǔ)助90%， 居民80%。 一個年度內(nèi)最高補(bǔ)助40萬元。 （2） 大額補(bǔ)助， 即在一個年度內(nèi)職工個人自付費(fèi)用超過1.5萬元， 居民超過2萬元以上的部分， 分別補(bǔ)助75%、 60%。（3） 特病補(bǔ)助， 對尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療等特病患者， 職工補(bǔ)助75%， 居民補(bǔ)助60%。 一個年度內(nèi)最高補(bǔ)助20萬元。 此外， 還有特藥特材救助、 大額救助和特殊救助等。 從2012年7月施行至今， 該市大病救助累計支出2.4億元， 共救助8950人次 （3193人）， 平均每人3萬多元， 重特大疾病患者的個人負(fù)擔(dān)從幾十萬元降至目前平均不足2萬元。
東營市重特大疾病保障和救助機(jī)制主要包括大病保險、 大病救助和臨時救助、 應(yīng)急救助和道路交通事故社會救助基金等。 資金來源和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)包括： （1） 大病保險制度按照全省每人每年35元的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 由居民醫(yī)保基金和財政共同承擔(dān)， 分檔、 分病種、 分段給予補(bǔ)償， 一年最高補(bǔ)償20萬元。 截至目前， 為2.28萬人次補(bǔ)償6463.95萬元 （商保公司已報出虧空2018.26萬元）。 （2） 大病救助主要由財政安排， 對城鎮(zhèn) “三無” 人員、 農(nóng)村 “五保” 對象、 孤兒等政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用全部免除， 最高限額3萬元， 對低保對象按70%救助， 最高限額2萬元。 （3） 臨時救助， 主要針對因病、 因?yàn)?zāi)人員給予臨時救助， 最高救助限額2萬元。 （4）由市衛(wèi)生部門聯(lián)合財政、 人社、 民政、 公安等部門審核撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急救助基金和道路交通事故社會救助基金，確保傷者得到及時救治。
山東省重特大疾病保障和救助機(jī)制建設(shè)， 既有 “規(guī)定動作” （如居民大病保險）， 又有 “自創(chuàng)動作” （如青島、 東營的一些舉措）， 雖然還不夠規(guī)范， 甚至有 “疊床架屋” 或 “大餅卷手指———自己咬自己” 之虞， 但同樣能給人以深思和啟示：
啟示一： 基本醫(yī)保是解決 “大眾” 的基本醫(yī)療需求， 重特大疾病保障是解決 “小眾” 的特殊醫(yī)療需求。前者是普惠的制度安排， 后者是對特定群體的舉措， 基本點(diǎn)是 “雪中送炭”， 而不是 “錦上添花”。 因此， 不能以簡單的 “二次報銷” 異化重特大疾病保障和救助。
啟示二： 重特大疾病保障和救助是社會政策的底線。 政府應(yīng)負(fù)托底的責(zé)任， 而不能通過從基本醫(yī)?；鹬袆潛苜Y金的辦法， 把責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給全體參保者， 而這樣劃撥醫(yī)保基金的做法與 《社會保險法》 和社?；鸸芾磙k法都是相悖的。
啟示三： 重特大疾病保障和救助的經(jīng)辦 （實(shí)施） 主體， 應(yīng)該根據(jù)成本效益原則選擇， 可以是現(xiàn)有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)， 也可以購買商保服務(wù)， 而不要強(qiáng)行推行某種 “模式”。
啟示四： “突破在地方， 規(guī)范在中央”， 這是我國既往改革的一條重要經(jīng)驗(yàn)。 在建立健全重特大疾病保障和救助機(jī)制中仍然具有現(xiàn)實(shí)意義。 坊間有句話說得好， “下邊盼上邊出文件， 上邊等下邊出經(jīng)驗(yàn)”。 中國特色的重特大疾病保障和救助機(jī)制到底應(yīng)建成什么樣子， 現(xiàn)在已經(jīng)到了 “規(guī)范” “出文件”的時候了。
關(guān)于建立長期照護(hù)保險制度走以社區(qū)為依托、 以家庭為主體、 機(jī)構(gòu)為輔的路子
山東省為了應(yīng)對人口老齡化帶來的新的社會風(fēng)險， 出臺了 《關(guān)于開展職工長期護(hù)理保險工作試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》， 在東營、 濰坊、 日照、 聊城4市開展試點(diǎn)， 以解決失去生活自理能力的老年人的護(hù)理為重點(diǎn)， 以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)為依托， 采取多渠道籌資方式， 探索建立社會化的職工長期護(hù)理保險制度。 目前， 東營等市已按計劃啟動了試點(diǎn)工作。
青島市對長期照護(hù)保險制度的探索起步比較早， 現(xiàn)已基本成型。 早在2006年， 他們就依托社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)， 開展家庭病床和老年醫(yī)療護(hù)理試點(diǎn)， 后來又?jǐn)U大試點(diǎn)， 建立醫(yī)療 “專護(hù)”。 2012年7月， 市政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了人社局等部門 《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險制度的意見（試行） 的通知》， 正式啟動了建立長期護(hù)理保險制度的工作。 2015年1月， 又以235號政府令的形式， 正式實(shí)施建立長期護(hù)理保險制度。
青島市長期護(hù)理保險制度有四個基本點(diǎn)： 一是著眼于公平、 公正， 強(qiáng)調(diào)制度的全覆蓋； 二是著眼于可持續(xù)， 建立來源穩(wěn)定且相對獨(dú)立的護(hù)理保險基金； 三是著眼于?；?， 合理確定護(hù)理保險待遇標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式；四是著眼于專業(yè)化服務(wù)， 建立嚴(yán)格的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度。 該市這項(xiàng)制度的最大特點(diǎn)是， 既依托醫(yī)保， 又與基本醫(yī)保制度相對分離， 即單獨(dú)的制度架構(gòu)、 基金單獨(dú)管理、 保障內(nèi)容相對獨(dú)立。
青島市長期護(hù)理保險制度實(shí)施兩年多來， 取得了良好的社會效果： 一是切實(shí)保障了失能、 半失能老人的醫(yī)療護(hù)理權(quán)益。 該制度以集中解決失能、 半失能老人的醫(yī)療護(hù)理需求為重點(diǎn)， “醫(yī)、 養(yǎng)、 康、 護(hù)” 相結(jié)合， 分級分類實(shí)施， 建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 社區(qū)、 家庭等多層次醫(yī)療護(hù)理體系， 既有專業(yè)護(hù)理， 又有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理， 還有家庭護(hù)理和巡回護(hù)理。 二是通過搭建以社區(qū)為依托、 家庭為主體的 “醫(yī)養(yǎng)康護(hù)” 四位一體護(hù)理平臺， 有效緩解了住院難、 看病貴的問題。 三是通過專項(xiàng)資金支持， 培育壯大了一批專業(yè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。 四是進(jìn)一步提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯б?。 譬如 “專護(hù)”，按床日費(fèi)170元定額包干結(jié)算， 僅為同期同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥監(jiān)護(hù)病房床日費(fèi)用的1/27； “家護(hù)” 按床日費(fèi)50元包干結(jié)算， 僅為普通住院治療床日費(fèi)的1/18到1/8； “巡護(hù)” 的日均費(fèi)用僅為 “家護(hù)” 的1/17到1/3。 總之， 青島市的長期護(hù)理保險制度 （經(jīng)過座談討論， 專家稱， Long－Term Care這個詞，包括生活照料和醫(yī)療護(hù)理兩層意思， 該市有關(guān)同志同意今后統(tǒng)稱 “長期照護(hù)保險制度” 更準(zhǔn)確），收到了 “患者減負(fù)擔(dān)， 醫(yī)保少支付，機(jī)構(gòu)得發(fā)展， 家庭免憂愁” 的社會實(shí)效， 為滿足失能、 半失能老人的照護(hù)需求， 化解老齡化帶來的新的社會風(fēng)險， 探索了一條切實(shí)可行的新路， 給予我們深刻的啟示和信心。
啟示一： 應(yīng)該從完善社會保障體系的戰(zhàn)略高度， 考量構(gòu)建一個相對獨(dú)立的長期照護(hù)保險制度， 解決失能、半失能老人的照護(hù)需求， 化解老齡化帶來的新的社會風(fēng)險。
啟示二： 長期照護(hù)保險制度應(yīng)以照護(hù)需求為基礎(chǔ)， 以尊重失能、 半失能人群的照護(hù)權(quán)益為中心， 走以社區(qū)為依托、 以家庭為主體、 機(jī)構(gòu)為輔的路子， 重點(diǎn)解決好籌資方式、 照護(hù)類別和標(biāo)準(zhǔn)、 照護(hù)方式、 護(hù)理人才培養(yǎng)等問題。
啟示三： 制度建設(shè)應(yīng)以政府為主導(dǎo)， 照護(hù)服務(wù)的提供可以交由社會、市場。 政府要給予一定的財力與支持，但政府的投入只能是補(bǔ)充。
啟示四： 青島等先期探索試點(diǎn)的做法與經(jīng)驗(yàn)， 具有推廣價值和借鑒意義， 只要進(jìn)一步加以總結(jié)、 完善、 規(guī)范， 就可以作為建設(shè)中國特色的長期照護(hù)保險制度的基礎(chǔ)。 這又應(yīng)了改革實(shí)踐中那句名言 “突破在地方， 規(guī)范在中央”。
—《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》
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