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公平與透明換來良性發(fā)展
2017-03-11 08:00:01
無憂保
環(huán)境舒適、 設(shè)施完善、 秩序井然，這是云南省昆明市愛爾眼科醫(yī)院給記者的第一印象。 從2010年建院至今，愛爾醫(yī)院經(jīng)歷了被昆明市醫(yī)保中心責(zé)令整改， 到被評選為昆明市民營醫(yī)院醫(yī)療規(guī)范單位， 再到成為西南地區(qū)最大全眼科醫(yī)院的發(fā)展歷程。
“以前對醫(yī)保部門工作存有抵觸情緒，現(xiàn)在是完全信任和支持。” 愛爾醫(yī)院人力資源部負(fù)責(zé)人許文說。
改變這一切的， 是昆明市醫(yī)保中心持續(xù)不斷的改革創(chuàng)新、 全面支持民營醫(yī)院的真誠服務(wù)。2011年至今， 昆明市醫(yī)保中心在實(shí)踐中逐步去行政化，探索出體現(xiàn)市場契約精神、 促進(jìn)民營醫(yī)院健康發(fā)展的管理服務(wù)模式。
亂象：懸掛橫幅“拉人”住院違規(guī)行為五花八門
近些年， 昆明市大力支持民營經(jīng)濟(jì)發(fā)展， 把民營醫(yī)院作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分。 特別是2008年以來， 昆明市委、 市政府為挖掘優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源， 引入競爭機(jī)制， 專門制定出臺了 《關(guān)于進(jìn)一步加快民營醫(yī)院發(fā)展的實(shí)施意見》， 昆明市民營醫(yī)院發(fā)展在政策層面得到更大的支持。截至2014年底， 昆明市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共709家， 其中， 非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)385家，占54.3%。
定點(diǎn)民營醫(yī)院的快速增長， 有效緩解了參保群眾看病難的問題。 然而，隨著數(shù)量的迅猛增長， 醫(yī)院違規(guī)行為層出不窮，亂象叢生。
“經(jīng)常在退休人員居住集中的小區(qū)看到民營醫(yī)院懸掛的橫幅， 他們以送小禮物、 返現(xiàn)金等方式， 誘導(dǎo)、 邀約老年人住院。” 從事醫(yī)保稽核工作多年的昆明市醫(yī)保中心稽核處處長胡曉宏說，在農(nóng)村趕集日， 這樣的 “拉人”住院行為更是屢見不鮮。
2008年至2011年，昆明市民營醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象十分突出， 且具有典型性。胡曉宏介紹說， 昆明市民營醫(yī)院存在的主要問題集中在： 使用無資質(zhì)人員獨(dú)立當(dāng)班， 為參保人提供醫(yī)療服務(wù)；通過出院退返現(xiàn)金、 發(fā)代金券等手段，任意減免住院費(fèi)用中的病人自付部分，誘導(dǎo)無入院指征的參保人員進(jìn)行療養(yǎng)式住院； 對醫(yī)保藥品違規(guī)加價(jià)上傳；虛報(bào)藥品或檢查費(fèi)用， 編造醫(yī)療文書，病歷與實(shí)際診療內(nèi)容不符合， 或冒用有資質(zhì)醫(yī)師出具檢查報(bào)告并上傳費(fèi)用；掛床住院， 在院率不達(dá)標(biāo)； 違規(guī)使用醫(yī)保用藥，病情檢查診斷和用藥不符，或擴(kuò)大檢查范圍， 進(jìn)行套餐式檢查，提供不合理、 不必要的醫(yī)療服務(wù)； 財(cái)務(wù)管理混亂， 不能及時(shí)完整提供藥品購銷存臺賬及相關(guān)會(huì)計(jì)憑證。
亂象叢生的背后， 究竟隱藏著什么原因？
記者在昆明市衛(wèi)生局民營醫(yī)院服務(wù)中心了解到，2008年以來， 昆明市定點(diǎn)民營醫(yī)院的數(shù)量， 增長速度遠(yuǎn)超全國平均水平。 很多民營醫(yī)院片面理解甚至曲解了昆明市大力支持民營醫(yī)院發(fā)展的政策環(huán)境， 盲目上馬， 錯(cuò)誤定位。
曾在公立醫(yī)院任職的昆明市東大肛腸醫(yī)院業(yè)務(wù)院長鄭雪波告訴記者，醫(yī)療和其他行業(yè)相比， 資金投入大、對人員素質(zhì)要求高。 “稍微大一些的醫(yī)院， 前期投資都要過億元， 小一些的也要幾千萬元。” 鄭雪波說， 民營醫(yī)院較之公立醫(yī)院機(jī)制靈活， 市場化效益目標(biāo)明確。
小而全、 沒有特色、 管理水平低、人員流動(dòng)大， 是昆明市民營醫(yī)院陷入惡性競爭的重要原因。 為了擺脫經(jīng)營困境，追求投資短期內(nèi)的高額回報(bào)，很多民營醫(yī)院不擇手段獲取利潤，形形色色的騙套醫(yī)保基金行為，嚴(yán)重威脅醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，擾亂了醫(yī)療服務(wù)市場秩序，最終毀了醫(yī)院自身形象。
整頓：民營醫(yī)院是違規(guī)行為高發(fā)地促使地方開啟改革
為遏制部分定點(diǎn)民營醫(yī)院的違規(guī)行為， 保障醫(yī)?；鸢踩?2012年6月中旬， 昆明市先后組織了兩次大規(guī)模的醫(yī)?；鹬Ц秾ｍ?xiàng)檢查。
當(dāng)年， 昆明市共查處定點(diǎn)醫(yī)院77家， 查實(shí)違規(guī)費(fèi)用668萬元， 追回違規(guī)費(fèi)用 （含服務(wù)質(zhì)量保證金） 994萬元。 在民營醫(yī)院專項(xiàng)檢查中， 共查處40家； 查處違規(guī)費(fèi)用472萬元， 占總額的70.66%； 追回金額801萬元， 占總額的80.58%。
“專項(xiàng)檢查中， 被暫?；蜿P(guān)閉醫(yī)保系統(tǒng)、 終止服務(wù)協(xié)議、 取消定點(diǎn)資格的大多是民營醫(yī)院， 說明民營醫(yī)院的違規(guī)性質(zhì)惡劣， 情節(jié)嚴(yán)重。” 昆明市醫(yī)保中心醫(yī)管處處長周海英說。
專項(xiàng)查處和整頓， 帶來的是定點(diǎn)民營醫(yī)院住院費(fèi)用支出和住院人次首次出現(xiàn)了負(fù)增長。 住院費(fèi)用占比的增長率從20.75%降到4.96%， 住院人次占比更是出現(xiàn)了負(fù)增長。 整頓定點(diǎn)民營醫(yī)院取得階段性成效。
然而， 專項(xiàng)檢查等事后處理治標(biāo)不治本， 怎樣才能建立起標(biāo)本兼治的管理機(jī)制， 促進(jìn)民營醫(yī)院健康發(fā)展？昆明市開啟了艱難的改革之路。
改革：引入第三方評估打造公開、公平、透明的環(huán)境
民營醫(yī)院無序發(fā)展、 騙套醫(yī)?；鸬葐栴}， 在一定程度上反映出行政部門、 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)入管理中存在漏洞。 漏洞意味著有尋租的空間。 難能可貴的是， 昆明市醫(yī)保中心改變了“見子打子” 的短期管理思維， 從根源上開始自我革命。
昆明市積極完善定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入退出機(jī)制及激勵(lì)約束機(jī)制， 不斷加強(qiáng)基金支出的監(jiān)管， 深入推進(jìn)支付制度改革， 對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理，力求做到公開、公平、透明。
改革之難， 在于能在關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)和關(guān)鍵領(lǐng)域有單兵突進(jìn)的氣魄。
自2013年開始， 昆明市探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)簽約服務(wù)的評估制度。根據(jù) 《昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理實(shí)施辦法》的相關(guān)規(guī)定， 昆明市對申報(bào)定點(diǎn)簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行3次評估。 這一辦法的實(shí)施， 標(biāo)志著昆明市初步建立了公開、 公平、 公正的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)簽約服務(wù)評估制度。
昆明市人社局局長姚振康說， 評估制度的核心是引入第三方評估， 為利益相關(guān)方搭建公開、 公平、 透明的平臺。 據(jù)了解， 從2013年初， 昆明市從二級以上定點(diǎn)綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院中， 選取技術(shù)職稱為副主任以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師， 同醫(yī)療衛(wèi)生管理、 社會(huì)保障管理、 法律方面的專家組建專家?guī)?，這成為改革的關(guān)鍵一步。
這一步邁得并不容易。 觸動(dòng)利益的改革，遭遇的阻力之大， 超出預(yù)期。找人說情，發(fā)恐嚇短信， 打恐嚇電話，到相關(guān)部門工作人員家里威脅老人、孩子， 這對于昆明市醫(yī)保中心的工作人員而言，早已司空見慣。
“每一項(xiàng)改革都是艱苦的過程，正因?yàn)椴蝗菀祝?才更應(yīng)珍惜， 要堅(jiān)持，否則就會(huì)功虧一簣。” 昆明市醫(yī)保中心主任李衛(wèi)明說。
改革的艱難， 在于突破利益固化的藩籬， 在于路遇險(xiǎn)阻還能執(zhí)著前行。
幾年來， 昆明市在實(shí)踐中逐步完善評估制度。 評估采取各縣 （市） 區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申報(bào)初審資料， 昆明市醫(yī)保中心抽審并復(fù)核， 評估現(xiàn)場由專家核驗(yàn)、 提問并表決簽字， 紀(jì)委現(xiàn)場監(jiān)督的流程。 評估現(xiàn)場由專業(yè)攝影師全程錄影錄音， 確保評估工作秩序化、規(guī)范化。
改革的不易， 在于需要調(diào)動(dòng)各方力量， 形成聚合優(yōu)勢資源、 協(xié)同推進(jìn)改革的正能量。
醫(yī)保管理工作的動(dòng)態(tài)性和醫(yī)療行為的復(fù)雜性， 決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約評估是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工作。 “針對定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違法行為的多樣性， 我們協(xié)同衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門、 物價(jià)管理部門、 紀(jì)檢和公安部門， 建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管的多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制， 并制定詳細(xì)的實(shí)施辦法。”昆明市醫(yī)保中心副主任普忠偉說。
改革的可貴， 在于改革者不僅要有與時(shí)俱進(jìn)的改革思維， 還要具備實(shí)干精神。
為了解決民營醫(yī)院經(jīng)營中的難題，昆明市醫(yī)保中心一方面幫助民營醫(yī)院挖掘、 輸送專業(yè)人才， 另一方面建起為民營醫(yī)院提供醫(yī)保政策培訓(xùn)、 咨詢、溝通的長效機(jī)制。
2014年， 昆明市在市本級簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行總額預(yù)算支付辦法。為給民營醫(yī)院提供針對性強(qiáng)、 個(gè)性化的服務(wù)協(xié)議， 昆明市的服務(wù)協(xié)議在主體協(xié)議外， 還有一份補(bǔ)充協(xié)議， 根據(jù)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況， 每家簽訂一份，約定每家醫(yī)院的結(jié)算服務(wù)模塊、 結(jié)算級別、 總額控制指標(biāo)、 分支機(jī)構(gòu)等個(gè)性化內(nèi)容。 在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上修訂服務(wù)協(xié)議。
“這兩年， 昆明市民營醫(yī)院發(fā)展的大環(huán)境越來越好。 無論是在規(guī)則、機(jī)會(huì)還是分配上， 都相對公平。 我們和醫(yī)保部門的合作特別順暢和愉快。” 昆明市圣約翰醫(yī)院醫(yī)保辦主任耿惠英說， 以前醫(yī)保部門和民營醫(yī)院的關(guān)系好像貓和老鼠的關(guān)系，現(xiàn)在卻是有什么難題都想找醫(yī)保部門談一談。
據(jù)了解， 下一步， 昆明市將引進(jìn)港、 澳、 臺獨(dú)資醫(yī)院， 這是昆明市民營醫(yī)院發(fā)展環(huán)境持續(xù)向好的標(biāo)志。
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