0571-22931819
標簽： 醫(yī)保
“立體監(jiān)察”織密醫(yī)保基金安全網
2017-03-11 08:00:01
無憂保
新疆烏魯木齊市自2000年啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以來，城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用平均報銷比例已達80%以上，城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用平均報銷比例也達到了70%以上?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金結余46億元，烏魯木齊市醫(yī)療保險基本實現了收支平衡、略有結余的管理目標。
如何有效規(guī)范定點醫(yī)療機構的違規(guī)醫(yī)療行為，確保醫(yī)療保險基金正常運行和合理使用， 面對參保人的疑問，烏市社保局用專業(yè)化的“立體監(jiān)察”醫(yī)保監(jiān)督機制給參保人交上了一份滿意的答卷。
吸納專業(yè)人員建立標準化流程
小張今年35歲，進入烏市社保局以前是一名具有7年臨床經驗的三甲醫(yī)院外科醫(yī)師。 在醫(yī)保監(jiān)督崗位上，小張運用醫(yī)學專業(yè)知識，能夠從專業(yè)角度快速判斷醫(yī)療服務行為的合理性、合規(guī)性。目前，烏市社保局像小張這樣的工作人員有11名，均為從事過醫(yī)療衛(wèi)生技術工作的專業(yè)人員。
“醫(yī)療保險涉及面廣，高素質的醫(yī)保監(jiān)督隊伍要求監(jiān)督員既要掌握扎實的醫(yī)藥學專業(yè)知識，又要具有較高的醫(yī)保經辦能力。”烏市社保局醫(yī)保監(jiān)督部門負責人說。
在實現監(jiān)督隊伍專業(yè)化的基礎上，近年來，烏市社保局醫(yī)保監(jiān)督部門正在逐步探索建立醫(yī)保定點醫(yī)療機構監(jiān)督檢查標準化。
流程標準化簡單說分3步：通過制定監(jiān)督檢查實施方案、業(yè)務經辦流程、業(yè)務經辦內控規(guī)定、內控檢查評估辦法等多項工作制度，健全檢查機制；通過細化梳理監(jiān)督檢查、違規(guī)處理、檔案歸檔等各項業(yè)務規(guī)范業(yè)務流程；成立內部控制工作小組，每月定期對定點醫(yī)療機構監(jiān)督檢查檔案、工作文書進行內控核查。
監(jiān)察隊伍專業(yè)了，流程規(guī)范了，立體監(jiān)察的“地基”也就打好了。
“組合拳”重擊違規(guī)動態(tài)監(jiān)控抽絲剝繭
說烏市社保局的醫(yī)保監(jiān)督體系是立體式的“全天候”監(jiān)察一點都不為過，因為該市目前已經建立了由數據監(jiān)控、書面核查、日常檢查、重點檢查、專項檢查、舉報受理、醫(yī)保監(jiān)督員駐點組成的立體化醫(yī)保監(jiān)督檢查模式，監(jiān)督檢查形成一套“組合拳”，重擊醫(yī)保定點醫(yī)療機構的違規(guī)行為。
特別是醫(yī)保監(jiān)督員駐點制度和數據監(jiān)控的方法，經過兩年多的實踐，已經積累出一套比較成熟的經驗做法。
2014年4月， 烏市某三甲醫(yī)院駐點醫(yī)保監(jiān)督員發(fā)現該院將自費診療項目“經皮椎體成形術”串換成醫(yī)保支付項目 “經皮椎間盤吸引術”。針對此類違規(guī)行為，醫(yī)保監(jiān)督部門在全市范圍內進行了監(jiān)督檢查，共發(fā)現9家定點醫(yī)療機構存在此類違規(guī)行為，拒付費用8萬余元。
除了現場實地監(jiān)督檢查，烏市社保局還在監(jiān)控系統(tǒng)內設置監(jiān)控指標、監(jiān)控規(guī)則，對定點醫(yī)療機構上傳的數據實時動態(tài)監(jiān)控，抽絲剝繭，不放過一絲細節(jié)。
社保局的工作人員給記者舉例：診療項目 “射頻消融術” 在診療目錄中的項目內涵定義含 “電生理檢查”，應不再另收此項費用， 據此，在監(jiān)控系統(tǒng)內將同一筆醫(yī)療費用中同時出現兩者費用項目既是明顯違規(guī)。
目前，烏市社保局共有20余項監(jiān)控指標和監(jiān)控規(guī)則，針對監(jiān)控系統(tǒng)產生的監(jiān)控數據，由專職人員在業(yè)務操作系統(tǒng)內做進一步查詢和核實，分析產生監(jiān)控數據的具體原因，判斷是否存在違規(guī)行為，及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為。
2014年， 監(jiān)控系統(tǒng)共發(fā)現疑點數據6萬余條，涉及47家定點醫(yī)療機構，拒付費用88萬余元。
目前，烏魯木齊已被列入到全國41個醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)建設重點聯(lián)系城市和10個 “醫(yī)療保險服務自動監(jiān)控體系研究項目”試點城市當中。
部門聯(lián)動資源共享會計師審計客觀公正
烏市社保局在醫(yī)保監(jiān)督工作中充分發(fā)揮部門聯(lián)動和專業(yè)機構的力量，實現了醫(yī)保監(jiān)督的倍增效應。
烏市社保局主動牽頭協(xié)調衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門，定期或不定期地召開聯(lián)席會議。各部門通過建立信息共享平臺，共享各行業(yè)政策法規(guī)、醫(yī)療機構違規(guī)查處信息等，實現醫(yī)療機構監(jiān)管信息資源共享。
在具體的醫(yī)保監(jiān)督過程中，針對某些醫(yī)療費用畸高等現象，醫(yī)保監(jiān)督部門現有監(jiān)督檢查手段不能進行有效判別和查實。烏市社保局聘請會計師事務所對其進行審計。
“會計師事務所通過對醫(yī)保結算金額的正確性等情況進行審查，實現對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為的審計。”烏市社保局醫(yī)保部門負責人表示。
2014年1-12月，烏市社保局聘請兩家會計事務所對7家定點醫(yī)療機構進行了審計，拒付費用20萬余元。
通過近3年對醫(yī)保監(jiān)督工作的持續(xù)發(fā)力，烏市老百姓得到了更多的實惠： 烏市的醫(yī)療保障水平從原先的17.4萬元提升到30萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實現大額費用上不封頂的成效。烏市大額醫(yī)療救助金和離休人員醫(yī)療經費從原先缺口6.1億元 （截至2011年底） 到當期收支平衡，3年內，彌補資金缺口3.75億元， 參保群眾幸福指數不斷攀升。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權歸無憂保所有，轉載務必注明來源；
轉載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
