0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療
建立分級(jí)診療制度 前提須解決醫(yī)療體制問(wèn)題
2017-03-11 08:00:01
無(wú)憂保
分級(jí)診療制度到今天還沒(méi)建立起來(lái)。 這個(gè)問(wèn)題， 中央提出要求有十幾年了，而且從2009年新醫(yī)改以來(lái)幾乎年年都提， 并且納入醫(yī)改計(jì)劃。 分級(jí)診療是一個(gè)好制度， 在社會(huì)上有一定的共識(shí)，政府和專(zhuān)家年年講， 幾乎到了耳熟能詳?shù)某潭取?老百姓可以就近看病，小病不出社區(qū) （村），少花錢(qián)； 通過(guò)社區(qū)首診， 老百姓可以到大醫(yī)院就醫(yī)， 既解決了看病難的問(wèn)題， 又提高了醫(yī)療資源的使用效率。
然而， 分級(jí)診療這么一個(gè)對(duì)老百姓好的制度為什么搞了十幾年還沒(méi)有影子？ 其實(shí)， 分級(jí)診療在西方國(guó)家一直都有， 不是什么先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)， 而是一個(gè)行業(yè)常態(tài)。從中國(guó)近代文獻(xiàn)可以看到， 里面有走街串戶的郎中、 有街旁林立的診所或藥堂， 也有協(xié)和醫(yī)院這類(lèi)基督教會(huì)辦的民營(yíng)醫(yī)院， 但老百姓是不能直接到協(xié)和醫(yī)院看病，這是分級(jí)診療的影子， 是醫(yī)療行業(yè)自然發(fā)展的生態(tài)。
不少人對(duì)我國(guó)沒(méi)有建立分級(jí)診療制度的原因發(fā)揮著想象力：一曰老百姓就醫(yī)習(xí)慣不好， 不愿意到基層醫(yī)院就診。 就是說(shuō)老百姓傻唄， 舍近求遠(yuǎn)， 半夜排隊(duì)，還要花大價(jià)錢(qián)。 二曰醫(yī)生不愿去社區(qū)醫(yī)院工作，社區(qū)沒(méi)有好醫(yī)生。這近乎說(shuō)醫(yī)生不開(kāi)眼。 三曰醫(yī)保沒(méi)有拉開(kāi)社區(qū)、 大醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)比例， 不能引導(dǎo)病人去基層醫(yī)院。醫(yī)保倒是個(gè)聽(tīng)話的好孩子，近年來(lái)， 醫(yī)保不斷降低基層醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)起付線， 提高報(bào)銷(xiāo)比例，建立門(mén)診統(tǒng)籌； 醫(yī)保配合基層醫(yī)院搞藥品零差率， 直接劃錢(qián)補(bǔ)償基層醫(yī)院藥品差率損失， 全額報(bào)銷(xiāo)提高的診療費(fèi)。 四曰政府對(duì)基層醫(yī)院投入不足。 近年來(lái)， 政府為強(qiáng)基層醫(yī)院花了不少錢(qián)， 修房子買(mǎi)設(shè)備， 購(gòu)買(mǎi)基層公共服務(wù)，硬件硬了， 但好的服務(wù)沒(méi)有了。盡管如此， 分級(jí)診療還是沒(méi)有建起來(lái)。 有的部門(mén)急了， 放言要制定強(qiáng)制性措施推行首診、 降低大醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)比例。 這樣的強(qiáng)權(quán)思維不知是為老百姓好， 還是為完成上級(jí)交辦的任務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)市場(chǎng)行為，要遵循市場(chǎng)機(jī)制。 設(shè)計(jì)醫(yī)療制度應(yīng)基于這些規(guī)律， 然后才是處理特殊性問(wèn)題。 改革就是要從不符合市場(chǎng)機(jī)制的問(wèn)題下手， 對(duì)表象性問(wèn)題進(jìn)行修補(bǔ)， 否則會(huì)主次不分、本末倒置。
無(wú)論醫(yī)療服務(wù)多么特殊， 但一些基本市場(chǎng)機(jī)制還是存在的。例如， 如果醫(yī)療供方是自由流動(dòng)的， 就要按需方要求流動(dòng)， 醫(yī)療供方資源的配置， 以及需方資金的流向， 一定會(huì)按邊際成本最小的原則進(jìn)行配置， 達(dá)到醫(yī)療資源配置合理狀態(tài)。 通俗地講， 分級(jí)診療制度就是保證醫(yī)療資源合理配置的制度， 其政策措施不是行政強(qiáng)迫患者到基層醫(yī)院首診、 強(qiáng)迫醫(yī)生到社區(qū)行醫(yī)， 而是要遵循需方引導(dǎo)供方的機(jī)制， 建立供方按需求自由流動(dòng)的管理制度。
筆者認(rèn)為， 分級(jí)診療制度之所以沒(méi)有建立起來(lái)， 關(guān)鍵是前提性問(wèn)題沒(méi)有解決， 導(dǎo)致基層好醫(yī)生系統(tǒng)性匱乏。
第一， 醫(yī)生不能自由流動(dòng)。醫(yī)生是醫(yī)療供方資源的核心， 一切供方資源 （藥師、 護(hù)士、 床位等） 都會(huì)隨醫(yī)生的流動(dòng)而流動(dòng)。在醫(yī)生能自由流動(dòng)的前提下， 患者需要就近的醫(yī)療且有醫(yī)?；?/a>支付得起， 醫(yī)生會(huì)流向老百姓身邊， 大多數(shù)患者會(huì)找這些醫(yī)生首診，不需要行政命令強(qiáng)迫。然而，至今我們對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)實(shí)行嚴(yán)格的管制， 政府不僅要管醫(yī)生的職業(yè)資格， 還要管醫(yī)生在哪里開(kāi)業(yè)、到哪里行醫(yī)。 另外， 政府公立醫(yī)院占絕大部分醫(yī)療市場(chǎng)， 公立醫(yī)院的編制、 職稱(chēng)等制度， 將醫(yī)生禁錮成 “單位” 人。 老百姓無(wú)論多么需要好的首診醫(yī)生， 無(wú)論醫(yī)?；?/a>報(bào)銷(xiāo)多少醫(yī)療費(fèi)， 醫(yī)生們都待在計(jì)劃配置的單位之內(nèi)。 好醫(yī)生都待在大醫(yī)院， 病人不到大醫(yī)院去哪里？ 如何建立分級(jí)診療制度？
第二， 基層醫(yī)生低成本的行政定價(jià)。 現(xiàn)在的基層醫(yī)院有不少醫(yī)生， 設(shè)備房子也不錯(cuò)， 但是沒(méi)有讓老百姓相信的好醫(yī)生。 醫(yī)生被管制、 不能流動(dòng)是一方面， 基層醫(yī)生的低成本行政定價(jià)是另一方面。 大醫(yī)院成本高， 診療費(fèi)就高； 基層醫(yī)院成本低， 診療費(fèi)就低， 這是哪門(mén)子經(jīng)濟(jì)學(xué)的邏輯。無(wú)論是大醫(yī)院還是基層醫(yī)院， 醫(yī)生提供的普通門(mén)診服務(wù)， 只要服務(wù)水平相同， 就應(yīng)當(dāng)是相同的價(jià)格， 讓成本高的少賺、 成本低的多賺。 現(xiàn)在， 我們一面說(shuō)基層醫(yī)院成本低讓患者去， 一面又壓低基層醫(yī)生診療價(jià)格， 與大醫(yī)院形成價(jià)差， 哪個(gè)大醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)主動(dòng)到社區(qū)醫(yī)院行醫(yī)？
第三， 基本藥物制度的機(jī)制沖突。 這幾年， 有關(guān)部門(mén)把基本藥物制度作為 “?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制” 的重要措施強(qiáng)推。 結(jié)果如何？ 基藥目錄看似給了老百姓一個(gè)大紅包， 但限制了基層醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展， 不敢看病了； 收支兩條線看似切斷了藥品回扣， 但醫(yī)生不愿看病了； 政府把醫(yī)生的工資包下來(lái)， 看似醫(yī)生收入穩(wěn)定了，醫(yī)生卻不想看病了。結(jié)果是，基層醫(yī)院跑了一批良醫(yī)， 留下一幫 “官醫(yī)”。這種現(xiàn)狀還讓患者到基層醫(yī)院首診？ 老百姓到基層醫(yī)院看不好病還要花錢(qián)受氣， 不如到大醫(yī)院，省力又省錢(qián)。
第四， 政府錯(cuò)位辦醫(yī)。 肯定有人說(shuō)， 市場(chǎng)機(jī)制不能解決所有的醫(yī)療問(wèn)題， 特別是困難地區(qū)的基層醫(yī)療問(wèn)題。 是的， 沒(méi)錯(cuò)， 但政府不能包辦所有的問(wèn)題?，F(xiàn)在，政府既辦大型公立醫(yī)院， 又辦城鄉(xiāng)好的基層醫(yī)院， 有限的政府財(cái)力被這些機(jī)構(gòu) “綁架”，哪有財(cái)力去困難地區(qū)辦醫(yī)。 正是這些市場(chǎng)機(jī)制失靈地方的老百姓需要政府的時(shí)候， 政府卻囊中羞澀。 這不是政府投入不足的問(wèn)題， 而是投錯(cuò)位的問(wèn)題。 如果中央和地方政府從社會(huì)可以辦的地方撤出來(lái)，把財(cái)力精準(zhǔn)地用在困難地區(qū)辦醫(yī)、提高到這些地方工作醫(yī)生的報(bào)酬，加上醫(yī)生能自由流動(dòng)， 就可以吸引好醫(yī)生 “到祖國(guó)最 需要地方去”，才能實(shí)現(xiàn)首診在基層。
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