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社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)共促互補(bǔ)
2017-03-11 08:00:01
無憂保
未來商業(yè)健康保險(xiǎn)在建設(shè)醫(yī)保體系中大有可為
記者： 近期， 國務(wù)院辦公廳公布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，提出加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)， 夯實(shí)多層次醫(yī)療保障體系。 請(qǐng)問， 我國目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀如何？
朱銘來： 2001年到2011年， 我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入的增幅呈現(xiàn)波動(dòng)式增長， 與壽險(xiǎn)呈現(xiàn)同周期性的增長。 主要是由于這一階段， 商業(yè)健康保險(xiǎn)多以壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)種的方式進(jìn)行銷售， 壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長的狀況直接決定了商業(yè)健康保險(xiǎn)的增長狀況。
2012年以來， 我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展呈現(xiàn)新的階段性特征， 即在壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長緩慢的情形下， 商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)增長持續(xù)大幅領(lǐng)先于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 商業(yè)健康保險(xiǎn)持續(xù)快速發(fā)展，一方面是基于國家宏觀政策的鼓勵(lì)和扶持導(dǎo)向， 另一方面， 也是公眾需求激增引發(fā)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)的戰(zhàn)略調(diào)整。2009年國家實(shí)施新醫(yī)改方針以來， 盡管政府和社會(huì)的衛(wèi)生支出有較大幅度的提升， 但隨著居民對(duì)醫(yī)療和健康服務(wù)需求增多， 個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出部分占比目前仍超過30%， 而商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用融資的比例僅為3.5%左右。 由此可見， 未來我國商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中大有可為。2013年， 我國健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入為1123.5億元， 保守估計(jì)， 到2020年， 健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入應(yīng)達(dá)到5000億至7000億元。
高效運(yùn)轉(zhuǎn)的社保體系應(yīng)是社保和商保的合理組合
記者： 商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系如何厘清？ 如果說基本醫(yī)療保險(xiǎn)是 “保基本”， 那么什么樣的需求是基本需求？ 什么樣的需求是中高端需求？
朱銘來： 我國的醫(yī)療保障體系是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 醫(yī)療救助、 各種補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)共同組成的。即使在醫(yī)療資源有限、 價(jià)格嚴(yán)格管制的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期， 醫(yī)療費(fèi)用的增長速度也遠(yuǎn)高于國家財(cái)政收入的增長速度。發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)表明， 單純靠社?；饋碡?fù)擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用是難以為繼的。因此， 國家基本醫(yī)療保障的發(fā)展， 必須遵循福利剛性和財(cái)政支出的可持續(xù)性原則； 依據(jù)經(jīng)濟(jì)增長、 人口老齡化、醫(yī)療科技進(jìn)步等因素， 建立費(fèi)率的長期精算制度和財(cái)政預(yù)算制度， 確保財(cái)務(wù)的穩(wěn)定性。 “基本” 二字的特性任何時(shí)候都不容忽視； 基本醫(yī)療保障不可能大包大攬所有的醫(yī)療費(fèi)用。 一個(gè)高效運(yùn)轉(zhuǎn)的社會(huì)保障體系， 應(yīng)該是社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的合理組合， 是市場機(jī)制和政府行為的有機(jī)配合。
關(guān)于基本醫(yī)療需求的界定， 應(yīng)該說是一個(gè)很復(fù)雜的話題。 從醫(yī)學(xué)角度、經(jīng)濟(jì)學(xué)角度或者社會(huì)學(xué)角度， 各有不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)和方法。 我個(gè)人認(rèn)為對(duì)基本醫(yī)療需求的界定應(yīng)當(dāng)遵循以下三項(xiàng)原則： 疾病治療的必需性和迫切性；經(jīng)濟(jì)保障的可及性和可持續(xù)性； 相關(guān)服務(wù)提供的公益性和公平性。 從基本醫(yī)療保障承擔(dān)責(zé)任的角度， “?；?rdquo;就是根據(jù) “以收定支， 收支平衡” 的原則， “有多少錢辦多少事”， 解決參保者的有效醫(yī)療需求。
由此可見， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平不可能也不應(yīng)該是無限的。 具體在實(shí)務(wù)操作中， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)是通過基本診療項(xiàng)目、 基本藥品目錄、 基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等方面的設(shè)置， 界定基本醫(yī)療需求， 而把超過醫(yī)保政策范圍外的醫(yī)療開支定位為中高端需求， 由商業(yè)保險(xiǎn)提供更多的保障。
記者： 有專家認(rèn)為， 近年來社會(huì)保障水平的不斷提高， 對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)有擠出效應(yīng)。不知道您對(duì)此有何看法？
朱銘來： 從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論上講， 基本醫(yī)療保障雖然可能對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)生了一定的擠出效應(yīng)， 但是實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)其互補(bǔ)作用更為明顯。 以我國臺(tái)灣地區(qū)為例，1995年全民健保實(shí)施后， 其覆蓋面和保障水平提升迅速， 而同期商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入也仍然處于穩(wěn)定增長中， 年平均增長率超過20%。 根據(jù)我國2003年至2011年省級(jí)數(shù)據(jù)資料我們也發(fā)現(xiàn)， 無論是在新醫(yī)改政策之前或之后， 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)均體現(xiàn)了對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的刺激作用。 可見， 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)是相互促進(jìn)的互補(bǔ)關(guān)系， 而非此消彼長的替代擠出關(guān)系。
這種互補(bǔ)關(guān)系的理論依據(jù)在于：基本醫(yī)療保障的普及能夠幫助和引導(dǎo)民眾了解疾病、 關(guān)注健康， 認(rèn)識(shí)到人身傷害和疾病風(fēng)險(xiǎn)的危害性與嚴(yán)重性，建立起風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)， 通過積極宣講保險(xiǎn)知識(shí)， 加深民眾對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的認(rèn)知程度， 進(jìn)而挖掘出大批潛在的健康保險(xiǎn)客戶， 擴(kuò)大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求。 另外， 基本醫(yī)療保障實(shí)施過程中的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作， 亦可以考慮和商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)資源共享， 以開發(fā)出對(duì)應(yīng)的多元化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品， 從而降低產(chǎn)品研發(fā)成本。 二者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制方法亦可以相互借鑒， 從而節(jié)省衛(wèi)生資源，增強(qiáng)償付能力。
保險(xiǎn)公司盈余要靠強(qiáng)化管理和優(yōu)質(zhì)資源
記者： 意見提出， 全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。 開展大病保險(xiǎn)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)最大的挑戰(zhàn)是什么？ 商業(yè)保險(xiǎn)有其贏利性，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有公共服務(wù)屬性，如何協(xié)調(diào)這種不一致？
朱銘來： 挑戰(zhàn)來自三方面， 包括理念、 技術(shù)、 服務(wù)能力。 在目前的試點(diǎn)地區(qū)， 保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)保部門大病保險(xiǎn)賠案的審核過程和結(jié)果沒有更多的參與權(quán)和話語權(quán)。 另外， 保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與醫(yī)院、 醫(yī)保部門信息系統(tǒng)的對(duì)接還存在一定的缺口， 導(dǎo)致保險(xiǎn)公司游離于就醫(yī)過程的核心風(fēng)險(xiǎn)管理流程之外， 保險(xiǎn)公司無法對(duì)大病保險(xiǎn)診療行為做到事前預(yù)警、 事中巡查， 僅對(duì)大病保險(xiǎn)的賠付數(shù)據(jù)做到事后審核， 故無法準(zhǔn)確、 真實(shí)地分析評(píng)估大病保險(xiǎn)的診療合規(guī)性， 專業(yè)服務(wù)價(jià)值的提升能力受阻。
關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)， 如何合理界定和科學(xué)測算經(jīng)辦成本及利潤， 也就是如何平衡贏利性和產(chǎn)品公益性的問題。 我認(rèn)為應(yīng)該堅(jiān)持三個(gè)原則： 第一， 科學(xué)區(qū)分 “政策型” 和 “管理型” 賠付盈虧。 所謂“政策型” 賠付盈虧， 是指由政府醫(yī)保政策完善和變化產(chǎn)生的， 如醫(yī)保目錄調(diào)整、 籌資水平調(diào)整、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件等。 社保部門可采用歷史數(shù)據(jù)方法， 通過對(duì)基本醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測算以后得到預(yù)期賠付率， 作為大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)定價(jià)的依據(jù)。 “管理型” 賠付盈虧， 則是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理活動(dòng)所產(chǎn)生， 應(yīng)該由保險(xiǎn)公司承擔(dān)的盈虧部分， 即保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)實(shí)際賠付率與預(yù)期賠付率平衡點(diǎn)之差。第二， 大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理成本應(yīng)通過 “科學(xué)預(yù)測、 市場競價(jià)、 選擇替補(bǔ)”的方式合理確定。 在保險(xiǎn)公司愿意并有能力以合理成本承擔(dān)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的地區(qū)， 政府可通過招投標(biāo)方式確定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)； 在保險(xiǎn)公司無法接受成本價(jià)位時(shí)， 允許社保部門作為替代機(jī)構(gòu)經(jīng)辦該業(yè)務(wù)， 從而確保定價(jià)的合理公平。 第三， 保險(xiǎn)公司的預(yù)期利潤不應(yīng)包含在管理成本中作為固定費(fèi)用核算， 而是通過建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模型， 形成有效的利益激勵(lì)機(jī)制。保險(xiǎn)公司專業(yè)優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在運(yùn)行效率上， 其盈余要靠公司投入優(yōu)質(zhì)資源加強(qiáng)經(jīng)營管理產(chǎn)生。
2008年至2013年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入與總支出情況2003年至2013年商業(yè)健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入與賠付支出情況
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