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著眼長遠(yuǎn)“開源” 保證公平安全
2017-03-13 08:00:01
無憂保
新醫(yī)改以來， 一方面， 伴隨著參保人數(shù)的快速增長， 醫(yī)保基金的規(guī)模也在不斷增長， 基金結(jié)余成為社會各界關(guān)注的焦點(diǎn)； 另一方面， 隨著保障水平的逐步提高、 各項(xiàng)制度的逐步完善， 基金支出增幅高于收入增幅的趨勢明顯。 如何著眼長遠(yuǎn)對醫(yī)保基金 “開源”，保證基金安全， 促進(jìn)繳費(fèi)公平， 成為業(yè)內(nèi)人士思考的問題。
趙國品 作
□主持人： 本報(bào)記者 王永
嘉 賓： 南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任 朱銘來
武漢大學(xué)社會保障研究中心教授 王保真
公平、 安全、 科學(xué)的籌資機(jī)制亟待建立
記者：我國當(dāng)前的醫(yī)保籌資機(jī)制存在哪些不足？ 形成這些不足的成因有哪些？
朱銘來：目前， 職工醫(yī)保、 居民醫(yī)保、 新農(nóng)合三大制度在籌資上共同存在的問題是：
第一， 各地傾向于對不同支付能力的參保人統(tǒng)一規(guī)定相同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 導(dǎo)致低收入階層的費(fèi)用負(fù)擔(dān)率高， 高收入階層的費(fèi)用負(fù)擔(dān)率低， 籌資存在嚴(yán)重的逆向再分配現(xiàn)象。 例如， 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保通常規(guī)定以工資水平作為繳費(fèi)基數(shù)， 沒有考慮到我國高收入人群收入來源多樣化的事實(shí)。 又如， 新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)固定金額， 使得低收入者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)反而高于高收入者， 加劇了收入分配不平等， 影響了制度應(yīng)有的公平正義價(jià)值。
第二， 缺乏應(yīng)對老齡化風(fēng)險(xiǎn)的財(cái)務(wù)穩(wěn)定機(jī)制。 隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快， 在現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資機(jī)制下， 基金的積累和沉淀將逐漸稀釋，勞動年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)不斷上升， 而老年人口又是醫(yī)療費(fèi)用支出最高、 所占支出比重最大的群體，給基金支出造成很大的壓力。 實(shí)質(zhì)上， 老齡化挑戰(zhàn)形成了政府的隱性負(fù)債。 這種醫(yī)療保險(xiǎn)隱性負(fù)債的形成機(jī)理與養(yǎng)老保險(xiǎn)的隱性負(fù)債是類似的，理應(yīng)由國家統(tǒng)籌安排解決。
第三， 尚未形成長效、 科學(xué)的費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制、 征繳機(jī)制和預(yù)算管理機(jī)制。 一方面， 對職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的測算和管理過于粗放， 漏繳、 低繳時(shí)有發(fā)生； 同時(shí)， 居民醫(yī)保、 新農(nóng)合個(gè)人征繳具有一定難度， 缺乏穩(wěn)定性，基金籌資結(jié)構(gòu)中過度依賴財(cái)政補(bǔ)貼。當(dāng)前， 我國宏觀經(jīng)濟(jì)進(jìn)入結(jié)構(gòu)調(diào)整時(shí)期， 財(cái)政收入呈低速增長趨勢， 靠財(cái)政補(bǔ)貼為主要籌資渠道的居民醫(yī)保、新農(nóng)合， 基金收入增長勢必有所減緩， 而參保人員的待遇水平卻在不斷提高， 這將對基金收支平衡產(chǎn)生嚴(yán)重影響。
王保真： 從外部看， 醫(yī)保制度運(yùn)行的環(huán)境并不寬松。
首先， 經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動性會影響籌資機(jī)制的穩(wěn)定運(yùn)行。 經(jīng)濟(jì)發(fā)展的周期性波動是其內(nèi)在的固有規(guī)律， 而醫(yī)保制度具有剛性特征， 易上不易下。經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展， 基金也快速增長； 經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨緩甚至后退， 基金籌集的基數(shù)、 到位率勢必下滑。 但是， 醫(yī)療費(fèi)用支出受制于福利剛性的影響， 福利的下降滯后于籌資的下降， 進(jìn)而導(dǎo)致基金赤字。
其次， 企業(yè)深化改革對醫(yī)?；I資提出挑戰(zhàn)。 非公有制企業(yè)就業(yè)的人數(shù)明顯增加， 勞動者就業(yè)形式的變動性對醫(yī)?；I資的人群范圍、 繳費(fèi)基數(shù)、方式、 比例等產(chǎn)生較大影響。 市場經(jīng)濟(jì)競爭激烈， 不可避免出現(xiàn)部分企業(yè)虧損、 破產(chǎn)、 合并等， 勞動者待崗、下崗、 失業(yè)后將使保費(fèi)的欠繳率、 緩繳率、 減免率大幅上升， 使基金來源銳減。 此外， 國有企業(yè)勞動力存量調(diào)整， 提前退休、 協(xié)議退休人員的醫(yī)保費(fèi)及待遇問題也十分棘手。
合理確定繳費(fèi)基數(shù) 納入繳費(fèi)外籌資途徑
記者： 在醫(yī)?；I資機(jī)制方面， 西方發(fā)達(dá)國家有哪些經(jīng)驗(yàn)可資借鑒？
朱銘來： 正規(guī)就業(yè)部門的參保人， 由于收入穩(wěn)定、 便于監(jiān)測， 各國通常以收入尤其是工資收入作為其繳費(fèi)基數(shù)。 近年來， 隨著基金管理日趨成熟， 多數(shù)國家實(shí)現(xiàn)了繳費(fèi)基數(shù)由單一工資向全部收入的轉(zhuǎn)變。 比如， 法國2013年雇主和雇員以工資為基數(shù)的繳費(fèi)只占到基金總收入的43%， 而以全部收入為基數(shù)的一般社保稅則占到基金總收入的33%， 一般社保稅當(dāng)中就包含有對資本利得的稅收。 德國最早以工資為繳費(fèi)基數(shù)， 后來改為以稅前收入為繳費(fèi)基數(shù)。 美國的老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃Medicare中的 A部分（住院保險(xiǎn)） 以工薪收入為基數(shù)， 籌資占比86%；B部分 （門診保險(xiǎn)） 主要來源于一般稅收，籌資占比72%。
非正規(guī)就業(yè)部門的收入通常不固定， 差異大， 繳費(fèi)難度大。 于是， 各國通常采取不同于正規(guī)部門的繳費(fèi)方式對非正規(guī)就業(yè)人群進(jìn)行繳費(fèi)。 如韓國非正規(guī)就業(yè)部門的繳費(fèi)， 在無法確定居民納稅收入或者低于一定數(shù)額的情況下， 綜合評估其收入、 年齡、 性別和財(cái)產(chǎn)， 再結(jié)合資產(chǎn)、 生活水平和經(jīng)濟(jì)生活的參與程度， 確定其繳費(fèi)點(diǎn)數(shù)， 繳費(fèi)金額為繳費(fèi)點(diǎn)數(shù)乘以每點(diǎn)的固定金額。
社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨人口老齡化和醫(yī)療費(fèi)用增長的雙重趨勢， 僅以與收入掛鉤的繳費(fèi)作為籌資來源， 不利于基金的長期收支平衡。 一旦居民收入的增長慢于GDP和物價(jià)的增長，尤其是慢于醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的增長， 醫(yī)?；鹁蜁霈F(xiàn)財(cái)務(wù)危機(jī)。 因此， 不少國家嘗試納入收入繳費(fèi)以外的籌資途徑。 比如法國對制藥企業(yè)征收占營業(yè)額1%的特別稅用于社會醫(yī)療保險(xiǎn)， 對廣告、 藥品零售企業(yè)也征收特別稅， 年?duì)I業(yè)額超過一定數(shù)額的其他企業(yè)， 按利潤繳納0.03%用于社會醫(yī)療保險(xiǎn)； 韓國對煙草行業(yè)征收每包香煙約0.354美元 （2006年） 的特別稅， 形成健康促進(jìn)基金， 用于對國家健康保險(xiǎn)公司的總額補(bǔ)貼。
收入多元是事實(shí) 繳費(fèi) “開源” 有難度
記者： 以綜合收入和資產(chǎn)為基數(shù)進(jìn)行繳費(fèi)的合理性在哪里？ 是否存在統(tǒng)計(jì)方面的困難？
王保真： 正規(guī)就業(yè)人群的醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)由單一的工資收入向全部收入過渡、 非正規(guī)就業(yè)人群則按收入與資產(chǎn)繳費(fèi)是一些發(fā)達(dá)國家通用的做法。目前， 在我國居民收入來源日趨多元化、 收入水平逐步提高的前提下， 為拓寬籌資的數(shù)量與規(guī)模， 采取以綜合收入和資產(chǎn)作為基數(shù)繳納保費(fèi)具有一定合理性。 但是， 鑒于我國收入核算體系不完善， 個(gè)人收入申報(bào)與財(cái)產(chǎn)登記制度尚未建立， 收入信息監(jiān)測系統(tǒng)缺失， 以綜合收入和資產(chǎn)作為繳費(fèi)基數(shù)還不現(xiàn)實(shí)。
不過， 我認(rèn)為， 近期內(nèi)可從以下思路著手， 逐步實(shí)現(xiàn)籌資規(guī)模的擴(kuò)大與渠道來源的多樣化。
一是依法征收， 加強(qiáng)稽核繳費(fèi)基數(shù)， 從制度、 程序上加以規(guī)范。 二是實(shí)行累進(jìn)稅率。 政府規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)的上限和基準(zhǔn)線， 對基準(zhǔn)線以內(nèi)部分，所有職工繳納相同費(fèi)率的保費(fèi)； 基準(zhǔn)線之上至繳費(fèi)上限之間的部分， 實(shí)行累進(jìn)稅率原則。 也就是說， 收入越高者繳納的保費(fèi)越多， 收入低者可少繳納， 貧困人群不繳納。 此外， 我國還可嘗試補(bǔ)收保費(fèi)、 增加資本收入的稅收等形式。
朱銘來： 改革開放以來， 我國居民收入來源發(fā)生了很大變化， 由單純的工資性收入轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨べY收入為主， 轉(zhuǎn)移性收入、 經(jīng)營性收入和財(cái)產(chǎn)性收入同步增長的多元化格局。 近年來， 這種多元化格局在繼續(xù)擴(kuò)大。2013年部分大中城市居民的工資性收入占總收入的比重已經(jīng)低于60%， 而經(jīng)營凈收入和財(cái)產(chǎn)性收入占比已接近15%。 因此， 工資性收入已經(jīng)不能真實(shí)全面反映一個(gè)人或家庭的經(jīng)濟(jì)水平和能力， 單純以工資性收入作為醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)變得有失合理和公平， 更為公平合理的方式是以綜合收入和資產(chǎn)為基數(shù)進(jìn)行繳費(fèi)。
目前， 單純依靠城鎮(zhèn)住戶調(diào)查的方式， 政府很難獲取到居民特別是高收入階層居民真實(shí)的收入信息。 盡快建立居民收入和資產(chǎn)的普查制度和核心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度， 這是當(dāng)務(wù)之急。
特種稅收作用不可小覷
記者： 參照國外的經(jīng)驗(yàn)， 有專家建議特種稅收用于醫(yī)?；稹?依據(jù)國情， 這能在多大程度上彌補(bǔ)籌資缺口？
朱銘來： 國際上通行用于醫(yī)?；鸬奶胤N稅， 主要是有關(guān)健康的一些特殊產(chǎn)業(yè)稅收， 如煙草稅、 環(huán)境污染稅 （費(fèi)）、 藥企特種營業(yè)稅等。 但是，特種稅在整個(gè)醫(yī)療保障籌資體系中占比不高，一般不會超過3%-5%。 統(tǒng)計(jì)資料顯示， 我國煙草行業(yè)2013年全年實(shí)現(xiàn)工商稅利9559.86億元， 同比增加910.47億元， 同比增長10.53％。如果對煙草產(chǎn)業(yè)的稅利按5%提取，可為醫(yī)?；鹧a(bǔ)充478億元左右的收入， 相當(dāng)于目前城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分的8%左右， 作用應(yīng)該還是相當(dāng)可觀的。
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