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大醫(yī)院牽手小醫(yī)院
2017-03-21 08:00:01
無憂保
小病進社區(qū)、分級診療，是新醫(yī)改和“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的重要內(nèi)容，按照規(guī)劃對醫(yī)療資源進行整合、布局，才能從根本上使各層級醫(yī)療資源得到充分利用，解決大醫(yī)院看病擁擠、掛號困難的問題。方向雖然明確，但是，由于人們健康意識的增強，以及對基層醫(yī)療機構(gòu)的不信任，分級診療的就醫(yī)秩序形成起來并非易事。困難雖在，并不影響各地的探索腳步。11月7日，北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟作為“探索患者分級診療，建立三級醫(yī)院與基層醫(yī)院之間協(xié)作工作機制”的試點正式啟動。分級診療旨在實現(xiàn)兩個回歸：一是讓小病、常見病、慢性病患者回歸一、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，讓百姓在社區(qū)得到便捷、規(guī)范的診療；二是讓三級醫(yī)院回歸疑難重癥患者的搶救治療、專業(yè)隊伍的教學(xué)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)科研的引領(lǐng)攀登，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率。
北京朝陽醫(yī)院聯(lián)盟試點一個多月以來的效果如何？是否實現(xiàn)了分級診療的目的？運行過程中存在哪些問題？記者對此進行了調(diào)查。
病人能向上轉(zhuǎn) 更要能向下轉(zhuǎn)
日前，媒體報道北京120急救車 “拉病人連跑5家醫(yī)院不得收治”，患者不幸去世的新聞受到社會廣泛關(guān)注。大醫(yī)院病床資源緊張的現(xiàn)實以一件殘酷的個案擺在我們面前。
在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 （以下簡稱朝陽醫(yī)院）的骨科住院區(qū)，記者看到，已經(jīng)有病人的病床擺在了醫(yī)院走道里。 “我們骨科一共有病床102張，創(chuàng)傷骨科有病床30張，現(xiàn)在基本都已經(jīng)住滿。”朝陽醫(yī)院骨科副主任、主任醫(yī)師周君琳告訴記者。讓更多已經(jīng)做完手術(shù)，處于康復(fù)期的患者能夠分流到社區(qū)醫(yī)院，進而收治更多急診患者，是周君琳迫切考慮的問題。
北京市八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為朝陽醫(yī)院的七家社區(qū)聯(lián)盟醫(yī)院之一，和朝陽醫(yī)院的骨科、神經(jīng)外科等科室建立了雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。醫(yī)療聯(lián)盟成立以來，他們已經(jīng)接收了11位從朝陽醫(yī)院骨科轉(zhuǎn)出的病人。
“這里的骨折病人先在我們這做完手術(shù)觀察3天，看骨折固定和復(fù)位情況，如果傷口沒有感染跡象，病情穩(wěn)定了，就可以考慮轉(zhuǎn)走。”周君琳說。對于已經(jīng)轉(zhuǎn)到八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病人， “我們有大夫定期查房，主任每周去一次。沒有特殊情況，主治醫(yī)生隔一天去一次，病人遇突發(fā)情況我們會隨時過去。病人享受的治療水平不會降低。”
能將住在大醫(yī)院的病人轉(zhuǎn)到基層的社區(qū)醫(yī)院是這次試點的一個突破。 “一級醫(yī)院提前跟大醫(yī)院預(yù)約掛號，這個平臺近幾年運行得始終比較順暢。我們轄區(qū)的百姓需要檢查可以提前跟朝陽醫(yī)院預(yù)約，直接過去。”八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任王兵萍告訴記者。
北京市醫(yī)院管理局局長封國生在接受記者采訪時也表示： “將病人向上面大醫(yī)院轉(zhuǎn)相對容易，而將病人由大醫(yī)院向下轉(zhuǎn)不容易。這更需要患者的信任，轉(zhuǎn)移下去的病人享受的醫(yī)療水平不能降低。”
在八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這家以康復(fù)為主的社區(qū)醫(yī)院，記者看到， 總共120張病床中已經(jīng)為朝陽醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人預(yù)留了40張，這里有專門配合骨科和神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療的理療科，這在社區(qū)醫(yī)院并不常見。 “我們以前也搞過類似的合作，但是都比較片面、單純。現(xiàn)在我們要求轉(zhuǎn)過來的病人要始終有朝陽醫(yī)院的一線大夫，或者醫(yī)師以上的大夫跟進病人治療，一直到病人康復(fù)出院。這是以前沒有的。”王兵萍說。
醫(yī)生跟進轉(zhuǎn)診病人治療，王兵萍認為這有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生團隊力量的提高。 “以前我們個別選派大夫去大醫(yī)院進修，充電后的大夫可能會流失。而現(xiàn)在分級轉(zhuǎn)診的機制下，我們在三甲醫(yī)院的住院醫(yī)師包括主任的直接指導(dǎo)下，鍛煉提高了一個團隊，是整個團隊得到提升，而不是單獨個人得到提升。”
“現(xiàn)在患者還是習(xí)慣不管大病小病都去大醫(yī)院，對一些社區(qū)基層醫(yī)院并不信任。這更需要大醫(yī)院發(fā)揮技術(shù)、人才優(yōu)勢，加強對基層醫(yī)院的支持幫助，使基層醫(yī)院水平得到提高。”封國生認為。
病床緊張
——基礎(chǔ)設(shè)施影響聯(lián)盟通道是否順暢
“以前骨折病人術(shù)后會在拆完線14天出院，現(xiàn)在基本是術(shù)后7天就可以轉(zhuǎn)診。病人在社區(qū)醫(yī)院進行康復(fù)治療。”周君琳說。由14天變?yōu)?天，意味著這里的病床周轉(zhuǎn)率提高了一倍。
“現(xiàn)在我們的平均住院日已經(jīng)下降到10天以內(nèi)。這一個多月我們已經(jīng)向下轉(zhuǎn)診了40位病人，社區(qū)醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診了2位，有一位轉(zhuǎn)下去后病情加重又轉(zhuǎn)回我們這里的，另一位開始在社區(qū)住院，因為加重轉(zhuǎn)到這里。”朝陽醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室主任胡云嶺告訴記者。每一位轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的患者都需要通過社區(qū)醫(yī)療辦公室這個中樞機構(gòu)完成雙向轉(zhuǎn)診。
“分級診療一定程度上保證了重癥患者利益。我們門診量雖然每天都超過一萬，但是真正需要到大醫(yī)院治療的病人可能只有50%，剩下50%很多是開藥的。一些藥社區(qū)開不到，必須到三級醫(yī)院來開。”胡云嶺說， “分級診療目的就是讓患者小病進社區(qū)，不要一感冒就來大醫(yī)院，大醫(yī)院壓力太大，反而把需要搶救的病人耽誤了。”
據(jù)了解，社區(qū)首診要求 “社區(qū)居民首先在本人選擇的定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。”醫(yī)保制度也在引導(dǎo)病人的就醫(yī)秩序。
從朝陽醫(yī)院與聯(lián)盟社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)一個多月的轉(zhuǎn)診病人數(shù)量來看，社區(qū)首診轉(zhuǎn)到朝陽醫(yī)院的病人僅有一位，朝陽醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診的病人數(shù)量仍占多數(shù)。這有力地說明，擠到三級醫(yī)院的很多看病患者，其就診需求完全可以在社區(qū)滿足。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在朝陽醫(yī)院的7家聯(lián)盟社區(qū)醫(yī)院中，有病床的只有八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，三里屯、團結(jié)湖、十八里店和八里莊4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都沒有病床。
據(jù)了解，醫(yī)療聯(lián)盟單位的總床位數(shù)約3100張，其中，北京朝陽醫(yī)院本部擁有床位1400張，而聯(lián)盟內(nèi)其他醫(yī)院擁有床位1200余張，其中社區(qū)醫(yī)院僅有床位270張。社區(qū)床位的緊張局面一定程度上限制了朝陽醫(yī)院向社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的規(guī)模。
“我們下一步呼吁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心恢復(fù)床位。通過我們觀察，有床位是有好處的。”朝陽醫(yī)院副院長侯生才在接受記者采訪時表示。作為朝陽區(qū)政協(xié)代表，他正在準備將有關(guān)社區(qū)醫(yī)院病床問題的提案提交區(qū)政協(xié)進行討論。
“基層醫(yī)療單位只有不斷完善基礎(chǔ)設(shè)施、提高醫(yī)療技術(shù)水平，讓病人信任，首診在社區(qū)，轉(zhuǎn)診到社區(qū)，大醫(yī)院擁擠不堪的現(xiàn)象才能逐步緩解。”封國生說。
藥品和診療的銜接
——直通車能否徹底“直通”
82歲的孔士興老人家住北京市朝陽區(qū)金家村。因骨折，老人在朝陽醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療。在監(jiān)測室觀察兩天后，老人被轉(zhuǎn)到了八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。記者在那里看到，老人的病房里一共有3位骨折患者，病房里還有電視機和獨立的衛(wèi)生間，老人對住院條件很滿意。服務(wù)中心離家只有10里多的路程，老人的家人照顧起來也很方便，每天300多元的住院費用比朝陽醫(yī)院少了很多。
“大略估算下來，病人在大醫(yī)院一個月的住院費用約1.7—1.8萬。我們這里基本控制在1.1—1.2萬，最高不超過1.3萬，能為病人節(jié)省約1/3的費用。”王兵萍告訴記者。
根據(jù)醫(yī)保政策，社區(qū)醫(yī)院90%的醫(yī)保報銷比例遠遠高于朝陽醫(yī)院70%的報銷比例 （城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）。然而，在記者的采訪過程中，除了報銷比例外，醫(yī)院人員更關(guān)心藥品和檢查費用的報銷范圍。
“一些慢病用藥、臨終關(guān)懷的藥以及營養(yǎng)支持的藥，在社區(qū)醫(yī)院不能報銷，服用這些藥的患者就不愿意轉(zhuǎn)診。我們的大夫下到社區(qū)醫(yī)院開了醫(yī)囑，定了治療方案，即便這樣，上述幾類藥也不能納入報銷范圍，因為政策規(guī)定在哪住院就要在哪取。”朝陽醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室主任胡云嶺告訴記者。
對此，朝陽區(qū)醫(yī)保中心副主任熊磊對記者表示，社區(qū)用藥目錄有1000多種，但實際上，能夠儲備400多種藥的社區(qū)藥房已屬大型藥房。另一方面，一些藥劑在理論上是安全的，但一些藥劑如某些注射液，在使用過程中可能發(fā)生輸液反應(yīng)，一旦發(fā)生情況，社區(qū)醫(yī)院受硬件局限，很難實施搶救，這也是社區(qū)醫(yī)院配藥受限的原因。 “有一些藥品從醫(yī)政管理來說，需要醫(yī)院有相應(yīng)的應(yīng)對副作用的措施。”熊磊說。
朝陽醫(yī)院已將醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)急需藥物向相關(guān)部門做了申請。記者也了解到，北京市人社局將在明年進一步調(diào)整社區(qū)藥品目錄，增加治療常見病、慢性病、老年病藥品。
據(jù)了解，此次醫(yī)療聯(lián)盟試點的特點之一是，在聯(lián)盟成員單位不能進行的檢查、化驗，如核磁共振（MR）、CT、病理和一些特殊化驗等，可以在朝陽醫(yī)院進行，即在聯(lián)盟內(nèi)開通 “化驗檢驗直通車”。而這項操作也同樣遇到了問題。
“社區(qū)患者要在朝陽醫(yī)院做檢查，需要在病歷上注明 ‘外院檢查’，比如核磁共振，去醫(yī)保報銷要附上一張北京朝陽醫(yī)院的發(fā)票，這樣就需要患者交費。我們希望實現(xiàn)他們來我們這里檢查，我們先墊付，不讓患者交錢，也不讓聯(lián)盟醫(yī)院交錢。一個月我們對應(yīng)一個社區(qū)醫(yī)院結(jié)一次賬，以真正方便患者就醫(yī)。”胡云嶺說。據(jù)記者了解，就該問題，朝陽醫(yī)院正與相關(guān)部門進行積極協(xié)商，以尋求妥善解決的辦法。
“目前，全市有包括朝陽醫(yī)院在內(nèi)的多家醫(yī)院正在進行醫(yī)?？傤~預(yù)付改革試點，這一試點帶來的最大改變就是醫(yī)院的成本意識、控費意識增強了，再加上北京市醫(yī)院管理局對各市屬三級醫(yī)院平均住院日、次均費用、例均費用等績效考核指標的要求，大醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的積極性增強了。社區(qū)醫(yī)院也愿意通過雙向轉(zhuǎn)診不斷完善自身的功能，提高診療能力。所以區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保病人如果能夠選擇一個合適的醫(yī)院就醫(yī)，對各方都有好處。”封國生說。
期待醫(yī)療聯(lián)盟結(jié)出 “有序就醫(yī)”的果實
記者在朝陽醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂的 《北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟合作協(xié)議書》中看到以下內(nèi)容：探索區(qū)域性醫(yī)療資源一體化模式，促進醫(yī)療機構(gòu)的資源共享，提高醫(yī)療資源的有效利用，提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)水平……逐步引導(dǎo)層級就診模式，保持醫(yī)療保健的連續(xù)性，促進有序就醫(yī)的形成。
那么，朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟要達到怎樣的聯(lián)盟關(guān)系？
“我們是一個比較松散的聯(lián)盟。”朝陽醫(yī)院侯生才副院長告訴記者， “我們可以到社區(qū)醫(yī)院出診，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生可以到我們這里進修。成員之間互相認可，又有各自明確的權(quán)利義務(wù)。” 據(jù)介紹，聯(lián)盟形成后，不會改變各自的法人關(guān)系，各機構(gòu)的獨立性沒有改變。
“聯(lián)盟醫(yī)院內(nèi)部主要是業(yè)務(wù)上的聯(lián)盟關(guān)系，對病人實行分級診療，發(fā)揮不同級別醫(yī)院的診療功能，社區(qū)能夠分流一些常見病、多發(fā)病，有床位的社區(qū)可以進行一些康復(fù)護理等工作。”封國生說，“通過大醫(yī)院和二級、一級醫(yī)院的合作建立一種集團化的關(guān)系，三方形成互動，發(fā)揮不同的功能，解決就醫(yī)過程中的不同問題。”
“聯(lián)盟是一個大的格局。實際操作中，對患者急重癥去大醫(yī)院、慢病康復(fù)回社區(qū)的要求，我們有了深刻的體會。”王兵萍說。
據(jù)了解，醫(yī)療聯(lián)盟下一步還將推進區(qū)域信息化共享，逐步實現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)部患者診療信息的共享；還要通過區(qū)域合作逐步建立健康管理、預(yù)防保健和醫(yī)療的一體化服務(wù)。這在一定程度上會進一步促進新的就醫(yī)秩序的形成。
如何將一個表面松散的聯(lián)盟建成更為緊湊的分級診療模式，如何讓患者在選擇第一次就醫(yī)的地方時不再盲目，形成有序的就醫(yī)秩序，或許朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟正在嘗試給出一個期待已久的答案。
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提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力。按照填平補齊的原則，繼續(xù)支持村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)標準化建設(shè)，2015年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)達標率達到95%以上。繼續(xù)加強基層在崗人員培訓(xùn)，重點實施具有全科醫(yī)學(xué)特點、促進基本藥物使用等針對性和實用性強的培訓(xùn)項目。進一步規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥行為。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采取主動服務(wù)、上門服務(wù)等方式，開展巡回醫(yī)療，推動服務(wù)重心下沉，服務(wù)內(nèi)容向基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)變。建立健全分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，積極推進基層首診負責(zé)制試點。明顯提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診量占門急診總量的比例。
促進人才向基層流動。進一步完善相關(guān)政策措施，鼓勵引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員到基層服務(wù)。建立上級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的人才合作交流機制。
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