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發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì) 青海啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保
2017-03-21 08:00:01
無憂保
據(jù)了解，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，對(duì)所有重特大疾病實(shí)行醫(yī)療保障。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的參保參合人員，按人均年50元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金(根據(jù)實(shí)際情況，可實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整);資金來源是從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中按統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金，有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金，結(jié)余不足或無結(jié)余的地區(qū)，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支出;統(tǒng)籌層次實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)實(shí)施，可有效提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。參保參合城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報(bào)銷后，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的給予再次報(bào)銷;零售藥店購藥和門診(含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目等)，應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，各類器官、組織移植的器官源和組織源，超過省、州(地、市)價(jià)格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，新型昂貴的非必需的特殊檢查項(xiàng)目，美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目不列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍;青海省參保參合的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的，納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷。按照“基本醫(yī)保+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”方式，使城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到80%;民政救助對(duì)象住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到90%，由民政部門按相關(guān)醫(yī)療救助政策兌現(xiàn)。
為加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，青海省人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生部門將建立考核制度，按照協(xié)議和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)年終進(jìn)行考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履約合同，維護(hù)參保人信息安全，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為的監(jiān)管力度，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理，確保大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作平穩(wěn)運(yùn)行。由省級(jí)衛(wèi)生行政部門牽頭，人力資源社會(huì)保障等部門配合，制定大病單病種限額方案，承擔(dān)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，依據(jù)大病單病種限額方案，補(bǔ)償大病患者的醫(yī)療費(fèi)用，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控，同時(shí)建立社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。
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