0571-22931819
標(biāo)簽： 社會(huì)保障制度社會(huì)保障社會(huì)
鄭功成：社會(huì)保障制度將從形式普惠走向?qū)嵸|(zhì)公平
2017-03-22 08:00:01
無(wú)憂保
【強(qiáng)國(guó)論壇網(wǎng)友可樂(lè)干脆面】：鄭教授，該如何評(píng)價(jià)一下近十年來(lái)我國(guó)社會(huì)保障改革所取得的進(jìn)展?
【鄭功成】：毫無(wú)疑問(wèn)，近十年特別是近五年來(lái)，是我國(guó)社會(huì)保障改革與制度建設(shè)取得巨大成就并實(shí)現(xiàn)歷史性跨越的時(shí)期。這種歷史性的跨越表現(xiàn)在于：一是實(shí)現(xiàn)了從選擇型制度安排到普惠型制度安排的重大轉(zhuǎn)變，社會(huì)保障制度普惠全民的愿景正在變成現(xiàn)實(shí)。二是實(shí)現(xiàn)了從長(zhǎng)期試驗(yàn)性改革狀態(tài)走向定型、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展階段的重大轉(zhuǎn)折,《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《軍人保險(xiǎn)法》的頒布及對(duì)《殘疾人保障法》、《老年人權(quán)益保障法》等的大幅修訂，表明了我國(guó)社保改革開始從“摸著石頭過(guò)河”的年代走向法制化時(shí)代。三是實(shí)現(xiàn)了從單項(xiàng)制度推進(jìn)到全面建設(shè)社會(huì)保障體系的重大進(jìn)展，低保、養(yǎng)老、醫(yī)療保障等骨架型項(xiàng)目在持續(xù)發(fā)展，教育福利如免費(fèi)義務(wù)教育、殘疾人事業(yè)、老年人福利事業(yè)及慈善公益事業(yè)近幾年來(lái)得到了加速發(fā)展等，它回應(yīng)的不只是某個(gè)群體的福利訴求，而是城鄉(xiāng)居民的普遍性福利訴求，是全民福祉的提升，從而是制度建設(shè)的全面飛躍。四是實(shí)現(xiàn)了公共投入持續(xù)增長(zhǎng)、城鄉(xiāng)居民福利水平持續(xù)提升的重要目標(biāo)。十年前提到社會(huì)保障時(shí)，最流行的說(shuō)法是只能“雪中送炭”，不能“吊高了老百姓的味口”，公共投入極端有限，社保水平甚至無(wú)法真正免除困難群體的生存危機(jī)。今天的社會(huì)保障已不再滿足于“雪中送炭”，而是走向了全面解除人民后顧之憂并確保相應(yīng)生活質(zhì)量的“錦上添花”，進(jìn)而成為調(diào)節(jié)社會(huì)財(cái)富分配格局日益重要的機(jī)制。
在這十年間，幾乎各項(xiàng)社會(huì)保障待遇都有了大幅度提升。其中退休人員的養(yǎng)老金已經(jīng)“八連增”，優(yōu)撫待遇、救助標(biāo)準(zhǔn)等均在持續(xù)提升，而農(nóng)村居民在社會(huì)保障體系建設(shè)中無(wú)疑是受益最多的群體，因?yàn)榻曜非蟮木褪且赞r(nóng)村為突破口的覆蓋全民的社會(huì)保障體系建設(shè)。從2003年啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療到全民醫(yī)保愿景的即將全面實(shí)現(xiàn)，從2007年實(shí)施農(nóng)村低保到這一基礎(chǔ)性制度安排在城鄉(xiāng)實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，從2009年進(jìn)行農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)到今年實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，再加上2006年將農(nóng)村攤派供養(yǎng)的五保戶納入國(guó)家財(cái)政供養(yǎng)，等等，都揭示了我國(guó)社會(huì)保障體系建設(shè)已經(jīng)進(jìn)入了覆蓋全民的新時(shí)代，其公平價(jià)值取向已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)。
當(dāng)然，我國(guó)社會(huì)保障改革與制度建設(shè)還面臨著十分艱巨的任務(wù)，既要不斷克服城鄉(xiāng)二元分割、地區(qū)發(fā)展失衡等客觀困難，又要解決制度設(shè)計(jì)不良、制度碎片化、項(xiàng)目結(jié)構(gòu)失衡、保障權(quán)益不公、管理體制與經(jīng)辦機(jī)制不合理等自身不足，所有這些，均決定了新時(shí)期深化社會(huì)保障改革的任務(wù)還異常艱巨。不過(guò)，盡管我們離建設(shè)有中國(guó)特色的社會(huì)主義福利社會(huì)目標(biāo)還有相當(dāng)距離，但這十年間已經(jīng)取得的重大成就，卻足以顯示這一制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了歷史性跨越，一個(gè)能夠解除億萬(wàn)人民后顧之憂并維系全體國(guó)民共享國(guó)家發(fā)展成果的社會(huì)保障制度體系正日益清晰地呈現(xiàn)在我們面前。
【網(wǎng)友吾本山民】：您如何評(píng)價(jià)我國(guó)的全民醫(yī)保?
鄭功成：健康是人生最為樸素的追求，疾病卻是人生難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)療保險(xiǎn)則是解除人民疾病之憂的基本制度保障，因此，醫(yī)保攸關(guān)基本民生，往往構(gòu)成政府回應(yīng)民生訴求的重點(diǎn)與焦點(diǎn)。全民醫(yī)保是我國(guó)2009年出臺(tái)的“三年醫(yī)改方案”中明確提出的目標(biāo)，而今年開始實(shí)施的“新四年醫(yī)改方案”(2012-2015)再次將鞏固與發(fā)展全民醫(yī)保擺在優(yōu)先位置。如果說(shuō)2009年提出全民醫(yī)保目標(biāo)時(shí)是決心大于信心、勇氣多于底氣，那么，經(jīng)過(guò)以往三年努力，證明全民醫(yī)保的愿景正在變成現(xiàn)實(shí)。當(dāng)然，全民醫(yī)保所取得的成就仍然是階段性成果，要真正實(shí)現(xiàn)切實(shí)解除全民疾病醫(yī)療的后顧之憂還需要在積極推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、促進(jìn)不同制度整合和優(yōu)化責(zé)任分擔(dān)機(jī)制、提高統(tǒng)籌層次等方面下功夫，同時(shí)必須盡快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，真正切斷醫(yī)藥之間的利益鏈條，并強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這樣才能讓全民享受醫(yī)保的實(shí)惠。目前，三大醫(yī)保制度已覆蓋全國(guó)95%左右的人口，再經(jīng)過(guò)新的四年醫(yī)改，應(yīng)完全有信心實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的建設(shè)目標(biāo)，屆時(shí)，困擾城鄉(xiāng)居民的疾病后顧之憂將得到切實(shí)解除。
需要指出的是，全民醫(yī)保并非是自動(dòng)實(shí)現(xiàn)全民100%保險(xiǎn)，也不等于全民免費(fèi)醫(yī)療，因?yàn)槲覈?guó)選擇的不是福利國(guó)家道路而是社會(huì)保險(xiǎn)型制度，不參保、不承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)便不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，而現(xiàn)實(shí)中總會(huì)有人因各種原因未參?；蚵┍！⒚摫?，即使是面對(duì)無(wú)力承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)的困難群體，也應(yīng)通過(guò)幫助其繳費(fèi)參保而不宜直接采取免費(fèi)醫(yī)療方式;此外，超過(guò)基本醫(yī)療需求的醫(yī)療服務(wù)還需通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)等補(bǔ)充途徑來(lái)滿足。
【網(wǎng)友不關(guān)注】：老齡化社會(huì)的到來(lái)是一個(gè)全世界共同面臨的難題，請(qǐng)您談?wù)勎覈?guó)應(yīng)采取怎樣的策略以應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)，真正做到老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)?
【鄭功成】：我多次講過(guò)這樣的觀點(diǎn)，即要以積極的心態(tài)面對(duì)老齡化，又要以理性的制度安排來(lái)應(yīng)對(duì)老齡化。強(qiáng)調(diào)要以積極的心態(tài)來(lái)面對(duì)老齡化，是因?yàn)槿司鶋勖粩嘌娱L(zhǎng)是人類社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的產(chǎn)物，試問(wèn)還有什么指標(biāo)能夠比這一指標(biāo)更能全面顯示出社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的狀態(tài)嗎?因此，人口老齡化不是人類發(fā)展的消極結(jié)果而是最具綜合意義的發(fā)展成就，我們沒(méi)有理由以悲觀或消極的心態(tài)來(lái)看待這一發(fā)展成就。同時(shí)，我多次到過(guò)德國(guó)、瑞典、日本等老齡化程度很高的國(guó)家，并未看到這些國(guó)家因人口老齡化而衰落。如德國(guó)65歲以上人口占人口總數(shù)的比重高達(dá)23%，依然顯得生氣勃勃，繼續(xù)扮演著支撐歐洲經(jīng)濟(jì)并對(duì)世界經(jīng)濟(jì)有卓越貢獻(xiàn)的強(qiáng)盛大國(guó);日本作為當(dāng)今世界最長(zhǎng)壽的國(guó)家，雖然近20年來(lái)因經(jīng)濟(jì)政策失誤等原因?qū)е麻L(zhǎng)期處于幾乎零增長(zhǎng)狀態(tài)，亦未見(jiàn)到日本遭遇人口老齡化危機(jī);瑞典作為“福利國(guó)家的廚窗”，其人均預(yù)期壽命早已超過(guò)80歲，我看到的同樣是祥和、向上的氣象。這些國(guó)家作為老齡甚至高齡社會(huì)的典型代表，都以良好的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)雄辯地說(shuō)明了老齡化并非可怕的怪物。
強(qiáng)調(diào)要以理性的制度安排來(lái)應(yīng)對(duì)人口老齡化，一方面是人口老齡化并將日益具體表現(xiàn)為少子高齡化的趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)，家庭保障功能持續(xù)弱化的趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)，我們必須妥善應(yīng)對(duì)老年社會(huì)的到來(lái);另一方面則是中外正兩面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)提醒我們必須理性地做好相關(guān)制度安排。前面講到過(guò)的德國(guó)、日本、瑞典等高齡國(guó)家能夠順應(yīng)老年社會(huì)到即是有一套能夠與本國(guó)國(guó)情相適應(yīng)的制度安排。聯(lián)系到我國(guó)現(xiàn)實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度普惠全民的愿景即將實(shí)現(xiàn)，養(yǎng)老保險(xiǎn)制度覆蓋全國(guó)亦將在年底變成現(xiàn)實(shí)，這是了不起的巨大成就，但在相關(guān)制度安排上仍然不容樂(lè)觀。因?yàn)槿襻t(yī)保制度雖然已經(jīng)建立起來(lái)了，但老年人的健康與醫(yī)療代價(jià)卻隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng);養(yǎng)老金制度雖然即將覆蓋全國(guó)，養(yǎng)老金待遇也在不斷提升，但不同群體之間的待遇卻不太公平，其地區(qū)分割、群體分割狀態(tài)客觀上還在直接構(gòu)成了老年人晚年生活的制約因素。特別是老年服務(wù)體系建設(shè)不僅滯后，而且呈現(xiàn)出一種非理性的取向，如社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供給嚴(yán)重不足，優(yōu)良的傳統(tǒng)型家庭養(yǎng)老并未有相應(yīng)的家庭政策支持，社區(qū)養(yǎng)老更缺乏相應(yīng)的規(guī)劃，越來(lái)越多的老年人因缺乏相應(yīng)的服務(wù)保障而影響到自身的生活質(zhì)量。
有鑒于此，在積極面對(duì)老年社會(huì)的大前提下，特別需要理性地做好相關(guān)制度安排。主要包括：一是必須將老年保障體系視為一個(gè)整體統(tǒng)籌考慮，針對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、老年醫(yī)療保障與老年服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)。二是在加大對(duì)老年人群體的公共支出的同時(shí)，優(yōu)化各保障項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)。必須承認(rèn)增加對(duì)老年人群體的公共支出是老年社會(huì)到來(lái)的必然結(jié)果，因?yàn)槿丝诮Y(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，公共支出結(jié)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)發(fā)生相應(yīng)的變化;同時(shí)，在公共支出中，還要合理安排養(yǎng)老金、老年服務(wù)、老年醫(yī)療保障等項(xiàng)目的投入比重，應(yīng)當(dāng)追求的是確保老年人的生活質(zhì)量而不是單純看待養(yǎng)老金上漲。目前一些老年人養(yǎng)老金不少但是老年服務(wù)卻嚴(yán)重缺乏，或者老年人因健康與醫(yī)療需要而消耗大量養(yǎng)老金的現(xiàn)象，表明了我國(guó)老年保障體系中的項(xiàng)目結(jié)構(gòu)是嚴(yán)重失衡的，在這種失衡狀態(tài)下，我們就調(diào)查到許多退休金或養(yǎng)老金高的老年人也生活在不幸之中，因?yàn)槿狈ι鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。這種狀態(tài)應(yīng)當(dāng)盡快得到改變。三是在老年服務(wù)體系建設(shè)中必須保持理性，這種理性就是尊重國(guó)情、倫理與老年人的內(nèi)心愿望，以家庭養(yǎng)老與居家養(yǎng)老為目標(biāo)，以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充，千萬(wàn)不要誤導(dǎo)公眾，以為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老才是老年人幸福的去處。我調(diào)查過(guò)德國(guó)、日本和我國(guó)香港地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，進(jìn)養(yǎng)老院應(yīng)當(dāng)是一種無(wú)奈的選擇。因此，政府關(guān)注的重點(diǎn)除失能老人與半失能老人外，應(yīng)當(dāng)是家庭養(yǎng)老政策與社區(qū)型的居家養(yǎng)老政策。即使是補(bǔ)充性質(zhì)的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，也必須摒棄大規(guī)模“老人集中營(yíng)”式的取向，因?yàn)槔夏耆诵枰氖桥c熟悉的社區(qū)環(huán)境并與不同年齡段的人交流，而目前一些地區(qū)興建成千上萬(wàn)張床位的大規(guī)模養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)疑是違背老年人意愿的做法，一旦養(yǎng)老院的老年人同步進(jìn)入高齡，每日相對(duì)的都是失能與半失能老人，每日都可能面臨老人死亡，結(jié)果不僅是無(wú)法確保老年人的生存質(zhì)量，而且無(wú)異于是一種摧殘。因此，大規(guī)模“老人集中營(yíng)”式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)應(yīng)當(dāng)?shù)玫郊s束，而社區(qū)型的綜合性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)卻應(yīng)當(dāng)?shù)玫酱蟀l(fā)展，這才是政府投入的主要方向。當(dāng)然，要切實(shí)保障老年人的生活質(zhì)量，確實(shí)不斷需要做很多工作，但只要心態(tài)積極而非消極、悲觀，只要制度安排理性、合理，我們便能夠順應(yīng)老年社會(huì)的到來(lái)并在確保老年人有質(zhì)量地生活的同時(shí)繼續(xù)實(shí)現(xiàn)國(guó)家的快速發(fā)展。
未來(lái)：實(shí)現(xiàn)從形式普惠走向?qū)嵸|(zhì)公平的飛躍
【網(wǎng)友淡水魚】：您對(duì)中國(guó)所有社會(huì)保障制度有著長(zhǎng)期的觀察和深入的研究，2007年以來(lái)作為“中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略研究”項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，更組織全國(guó)數(shù)以百計(jì)的專家學(xué)者及官員研討我國(guó)整個(gè)社會(huì)保障的建設(shè)與發(fā)展，發(fā)布了許多重大研究成果。您對(duì)于“十八大”后社保轉(zhuǎn)型方面如何建言獻(xiàn)策呢?
鄭功成：我們的研究成果主要體現(xiàn)在2008年夏完成的核心戰(zhàn)略報(bào)告《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略：理念、目標(biāo)與行動(dòng)方案》和2010年底完成的最終成果《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略：總論卷》、《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略：養(yǎng)老保險(xiǎn)卷》、《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略：醫(yī)療保障卷》、《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略：救助與福利卷》中，核心戰(zhàn)略報(bào)告于2008年初秋提交給決策層，后者中的許多內(nèi)容則通過(guò)多種途徑報(bào)送給決策層，都受到了重視。上述成果作為集體智慧的結(jié)晶，先后于2008、2011年交由人民出版社公開出版。
在2008年的核心報(bào)告中，我們將從這一年開始到本世紀(jì)中葉劃分為三個(gè)階段，從理論上提出了中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略的三步走戰(zhàn)略。其中，第一步(2008-2012年)的目標(biāo)任務(wù)是構(gòu)建起“兩免除一解除”的社會(huì)保障支架，即建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)救助制度免除全民的生存危機(jī)、建立覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)免除疾病恐懼、建立覆蓋全民的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度以逐步解除全民的養(yǎng)老后顧之憂，為建設(shè)健全、完備的中國(guó)特色社會(huì)保障制度奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ);第二步(2013-2020年)的目標(biāo)任務(wù)是從普惠走向公平，實(shí)現(xiàn)中國(guó)特色社會(huì)保障制度全面定型、穩(wěn)定發(fā)展;第三步(2021-2050年)的目標(biāo)任務(wù)是在進(jìn)一步完善中國(guó)特色社會(huì)保障制度并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)，不斷提高保障水平，確保國(guó)民的生活質(zhì)量，全方位地滿足國(guó)民對(duì)社會(huì)保障及相關(guān)服務(wù)的需求，邁向中國(guó)特色社會(huì)主義福利。當(dāng)時(shí)提出這樣的目標(biāo)曾被人認(rèn)為是烏托邦，特別是有人說(shuō)要在2012年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、養(yǎng)老保險(xiǎn)制度全覆蓋絕無(wú)可能。然而，現(xiàn)在我們看到了，近幾年在黨和政府的高度重視下，這些當(dāng)初被人認(rèn)為不可能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)即將實(shí)現(xiàn)了，這無(wú)疑是世界社會(huì)保障史上的一個(gè)奇跡。正因?yàn)橛辛诉@幾年的巨大進(jìn)展，我對(duì)我們國(guó)家在本世紀(jì)中葉進(jìn)入到中國(guó)式的福利社會(huì)更加充滿信心。
如果說(shuō)近幾年國(guó)家解決的主要是社會(huì)保障普惠全民的問(wèn)題，這一制度對(duì)許多人而言已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有的飛躍，那么，在黨的“十八大”以后，將在社會(huì)保障普惠性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步突出公平性的價(jià)值取向，通過(guò)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、優(yōu)化制度、加大投入以及深化社保管理體制改革與運(yùn)行機(jī)制創(chuàng)新，不斷縮小國(guó)民福利權(quán)益差距，促使社會(huì)保障體系建設(shè)沿著公平、正義、共享的發(fā)展道路走下去，最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)社會(huì)保障制度從形式普惠到實(shí)質(zhì)公平的飛躍。換言之，就是社會(huì)保障將不同再是一種維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的消災(zāi)化險(xiǎn)型制度安排，而將會(huì)成為調(diào)節(jié)社會(huì)財(cái)富公正分配的基本制度保障。
圍繞著上述目標(biāo)，我們將在已有成果的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持尊重社會(huì)保障制度客觀發(fā)展規(guī)律與尊重國(guó)情及其發(fā)展變化相結(jié)合，進(jìn)一步深入研究，繼續(xù)通過(guò)不同途徑，提供相應(yīng)的研究成果供決策參考。期望我國(guó)社會(huì)保障制度早日走向完善，不僅提供給全體人民以穩(wěn)定的安全預(yù)期，而且能夠有力地促進(jìn)整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，并始終維系著國(guó)家的長(zhǎng)治久安和日益強(qiáng)盛。
【網(wǎng)友不關(guān)注】：提起醫(yī)保制度，大家聽得最多的就是“碎片化”，為何會(huì)形成“碎片化”現(xiàn)象，會(huì)帶來(lái)哪些問(wèn)題?國(guó)外全民醫(yī)保國(guó)家的制度是不是也是合一的?
【鄭功成】：所謂制度碎片化，就是應(yīng)對(duì)同類風(fēng)險(xiǎn)的社保制度按不同人群進(jìn)行分割的方式來(lái)實(shí)施。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，再輔之以醫(yī)療救助，是典型的城鄉(xiāng)分割、就業(yè)人口與非就業(yè)人口分割。其成因主要有三：一是城鄉(xiāng)分割的路徑依賴。改革前城鎮(zhèn)是公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療，農(nóng)村是合作醫(yī)療，現(xiàn)在農(nóng)村居民的醫(yī)保雖再無(wú)合作成份卻仍沿用過(guò)去叫法，并繼續(xù)采取分割方式推進(jìn)，這顯然是舊體制的沿襲。二是漸進(jìn)改革的路徑依賴。我國(guó)的改革事業(yè)普遍采取先局部試點(diǎn)后逐步擴(kuò)展的漸進(jìn)策略，醫(yī)保也不例外，先從職工醫(yī)保改革開始，再陸續(xù)建立覆蓋其他人口的醫(yī)保制度，從而導(dǎo)致了城鎮(zhèn)就業(yè)人口與非就業(yè)人口的分割。三是各地自主試驗(yàn)，雖激發(fā)了地方的積極性與創(chuàng)新性，但因缺乏頂層設(shè)計(jì)，致使各地醫(yī)保模式五花八門。制度碎片化的后果，就是導(dǎo)致不同群體的醫(yī)保待遇差異，造成公平性欠缺;同時(shí)也必然帶來(lái)管理分割、經(jīng)辦分割，進(jìn)而導(dǎo)致行政效率低下、公共資源浪費(fèi)和重復(fù)參保與缺漏并存等諸多弊端，它與我國(guó)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展方針與城市化、現(xiàn)代化進(jìn)程是相悖的，從而是繼續(xù)深化醫(yī)保改革的重點(diǎn)所在。從國(guó)外實(shí)踐來(lái)看，全民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)是用同一制度覆蓋全體國(guó)民，這是符合醫(yī)保公平原則與大數(shù)法則的必由之路。
【網(wǎng)友杜康】：整合制度到底有哪些好處?能否解決異地醫(yī)保報(bào)銷問(wèn)題?能否更好地制約醫(yī)療服務(wù)行為，使醫(yī)療真正為健康服務(wù)，而不是現(xiàn)在的過(guò)度醫(yī)療?
【鄭功成】：整合制度能確保國(guó)民醫(yī)保權(quán)益公平，還將提升制度運(yùn)行效率并更好地維系其財(cái)務(wù)可持續(xù)性，方便參保人就醫(yī)，因?yàn)榻y(tǒng)一的制度安排能使疾病風(fēng)險(xiǎn)在更大范圍內(nèi)分散，同時(shí)也會(huì)因集中監(jiān)管與統(tǒng)一經(jīng)辦而節(jié)省運(yùn)行成本、堵塞管理漏洞、強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的控制，從而是約束過(guò)度醫(yī)療行為的重要條件。因此，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用居高不下、多頭經(jīng)辦與重復(fù)參保、信息系統(tǒng)分割導(dǎo)致漏洞層出不窮等問(wèn)題，整合制度無(wú)疑是治本之計(jì)。當(dāng)然，制度整合還要輔之以提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，否則異地就醫(yī)報(bào)銷問(wèn)題仍將存在。比如，若將醫(yī)保統(tǒng)籌層次提到省一級(jí)，則99%以上的基本醫(yī)療需求可在省內(nèi)解決，從而也就解決了省內(nèi)的異地醫(yī)療報(bào)銷問(wèn)題;如果停留在縣級(jí)統(tǒng)籌，則超出一縣范圍的醫(yī)療報(bào)銷也將是難題，即使一些地方采取協(xié)議或委托等方式緩解，也無(wú)法從根本上加以解決。
【網(wǎng)友水深兩潯】：您曾提出整合制度三步走戰(zhàn)略，這三步走的現(xiàn)實(shí)困境是什么?有些地方走得較快，如廣東，是否與當(dāng)?shù)刎?cái)力狀況、人均支出水平高有關(guān)?
【鄭功成】：我在2007年主持《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略》研究時(shí)，曾邀請(qǐng)過(guò)多位專家研討醫(yī)保改革路徑問(wèn)題，提出三步走方案，即盡快將城鄉(xiāng)分割的居民醫(yī)保制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在條件成熟時(shí)再與職工醫(yī)保整合為全民醫(yī)保制度，即從三制分立到二制并存再到一制覆蓋全民。同時(shí)，主張盡快從做實(shí)地市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌開始，在“十二五”期間向省級(jí)統(tǒng)籌邁進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌。目前未能迅速提升統(tǒng)籌層次的原因，主要還是城鄉(xiāng)制度分割與管理部門分割，并非財(cái)力問(wèn)題。因?yàn)楦鞯蒯t(yī)?；鹩写罅拷Y(jié)余而非收不抵支，2011年底全國(guó)職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余已達(dá)5525.52億元，新農(nóng)合結(jié)余824.42億元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保結(jié)余413.57億元。況且，職工基本醫(yī)保來(lái)自財(cái)政的補(bǔ)貼僅占3.47%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中來(lái)自財(cái)政雖占82.09%，但中央財(cái)政負(fù)擔(dān)了43.2%，而中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)的投入更是占到80%以上。從上述巨額基金結(jié)余和財(cái)力投入結(jié)構(gòu)，以及西部地區(qū)也有醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與地市級(jí)統(tǒng)籌的成功實(shí)踐，表明再以財(cái)力不足作為影響制度整合和統(tǒng)籌層次提升的理由并無(wú)依據(jù)。我認(rèn)為，關(guān)鍵還是沒(méi)有統(tǒng)一的管理部門，無(wú)法采取步調(diào)統(tǒng)一的行動(dòng)，從而是體制性或人為因素而非財(cái)力因素在阻滯。
醫(yī)保信息化建設(shè)是解決重復(fù)參保的技術(shù)保障
【網(wǎng)友可樂(lè)干脆面】：職工、居民醫(yī)保歸人社部門管理，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門管理，如果制度合一，您覺(jué)得應(yīng)該歸哪個(gè)部門管理較合適?部門之間利益怎么協(xié)調(diào)?有人提出應(yīng)有一個(gè)高于部門的改革協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)才能推動(dòng)整合。您怎么看?
【鄭功成】：在衛(wèi)生部門未與公立醫(yī)院真正脫鉤的條件下，歸口人社部門統(tǒng)一管理全民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)是合適的選擇。因?yàn)槿松绮块T不僅具有長(zhǎng)期管理醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)、人員、經(jīng)驗(yàn)積累與信息系統(tǒng)，而且和醫(yī)療方?jīng)]有直接利害關(guān)系。衛(wèi)生部門則宜切實(shí)負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生發(fā)展和推動(dòng)公立醫(yī)院改革，并構(gòu)建布局合理、方便就醫(yī)的醫(yī)療系統(tǒng)，同時(shí)參與全民醫(yī)保的監(jiān)督。只有這樣，才能消除部門利益，統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度整合與醫(yī)衛(wèi)、醫(yī)藥等配套改革同步發(fā)展。為此，確實(shí)需要有一個(gè)超越主管部門之上的權(quán)威協(xié)調(diào)機(jī)制，如賦予國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦做好醫(yī)改及其實(shí)踐路徑頂層設(shè)計(jì)的更大權(quán)責(zé)，在當(dāng)前具有必要性。
網(wǎng)友文藝騷年：有人認(rèn)為，只有醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)現(xiàn)高效運(yùn)行，才能談到制度的整合，否則財(cái)力也難以負(fù)荷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的黑洞。而要實(shí)現(xiàn)高效運(yùn)行，公立醫(yī)院必須實(shí)行管辦分離，不能自己監(jiān)督自己。對(duì)此，您的觀點(diǎn)是什么?
【鄭功成】：醫(yī)保不可能孤軍突進(jìn)，而是需要醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥體制改革緊密配合，否則便不可能獨(dú)自贏得人民滿意，這是以往實(shí)踐證明了的基本結(jié)論。因此，必須通過(guò)公立醫(yī)院的改革來(lái)切斷醫(yī)藥之間的利益鏈條，實(shí)現(xiàn)管辦分離、醫(yī)藥分離并確保其公益性，同時(shí)扶持社會(huì)或民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，使之在相互競(jìng)爭(zhēng)中不斷提升服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，公共衛(wèi)生充當(dāng)著全民醫(yī)保的基礎(chǔ)，醫(yī)藥系統(tǒng)肩負(fù)著藥物供應(yīng)的使命，它們都直接影響著全民醫(yī)保的實(shí)踐效果，從而必須同步推進(jìn)改革。此外，醫(yī)保信息化建設(shè)也是一項(xiàng)基礎(chǔ)性工程，必須盡快改變多頭經(jīng)辦格局下信息系統(tǒng)相互分割的狀況，在統(tǒng)一經(jīng)辦的同時(shí)推進(jìn)統(tǒng)一的醫(yī)保信息化建設(shè)，這是解決重復(fù)參保、資源浪費(fèi)等問(wèn)題并實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管的必要技術(shù)保障。
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