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廣東醫(yī)療保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn) 個(gè)人看病超3000元二次補(bǔ)償
2017-03-25 08:00:01
無憂保
肇慶今日將就醫(yī)保商辦進(jìn)行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)，而云浮則在醞釀改良版的“湛江模式”
按“湛江模式”，以某城鎮(zhèn)居民在市一級人民醫(yī)院看病2萬元為例，除去補(bǔ)償?shù)?萬元外，該城鎮(zhèn)居民自付1萬元；但云浮版的“湛江模式”則進(jìn)行二次賠付，該居民還可多獲得自付費(fèi)高出3000元部分60%的二次補(bǔ)償，即4200元?？傮w來說，云浮的居民可獲得14200元的補(bǔ)償，相當(dāng)于補(bǔ)償額度為71%，較典型的“湛江模式”多出了20%的補(bǔ)償金額。
廣東醫(yī)保商辦“湛江模式”經(jīng)過3年多的洗禮，已開始呈現(xiàn)燎原之勢。
南都記者獨(dú)家獲悉，今天10多家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將奔赴肇慶，爭搶與肇慶市政府合作的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場機(jī)制試點(diǎn)的機(jī)會(huì)。而與肇慶毗鄰的云浮，則在醞釀改良版的“湛江模式”，準(zhǔn)備對個(gè)人看病自付費(fèi)高出3000元的部分，進(jìn)行二次補(bǔ)償。
上周三，保監(jiān)會(huì)有關(guān)人士再度前來湛江進(jìn)行課題調(diào)研，針對醫(yī)保商辦運(yùn)營情況和最新發(fā)展問題進(jìn)行了了解。面對兄弟城市對“湛江模式”改良，創(chuàng)始者湛江自然不會(huì)落后，“湛江市政府有了新的舉措，近期已經(jīng)在準(zhǔn)備中。”“湛江模式”的發(fā)起人———人保健康廣東省公司相關(guān)負(fù)責(zé)人對南都記者稱。
肇慶今日招標(biāo)試點(diǎn)
在廣東，醫(yī)保商辦目前有兩種模式———“湛江模式”和“番禺模式”，前者是指從社?；鹬刑崛〔糠纸?jīng)費(fèi)購買商業(yè)保險(xiǎn)，并提高賠付額度，而“番禺模式”則是由政府引入商業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行托管。作為“湛江模式”試點(diǎn)較為成功的廣東省，今年5月決定，將汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)和云浮等四大城市列為“湛江模式”的擴(kuò)大試點(diǎn)單位，而肇慶今天將邁出重要一步。
“肇慶試點(diǎn)‘湛江模式’的合作機(jī)構(gòu)挑選今日正式招標(biāo)。目前競爭已經(jīng)白熱化，有十多家公司來應(yīng)標(biāo)，壽險(xiǎn)5家，財(cái)險(xiǎn)4家，專業(yè)健康險(xiǎn)也有。”南都記者從參加競選的兩家公司處獲悉。一家老資格的大型險(xiǎn)企承認(rèn)，應(yīng)標(biāo)的公司太多，信心并不大。而“湛江模式”的發(fā)起人保健康的高層也同樣表達(dá)了不確定性。
據(jù)肇慶市人民政府辦公室今年6月27日的發(fā)文稱，“積極探索從基本醫(yī)?；鹬刑崛〗?jīng)費(fèi)購買商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)，充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人才、技術(shù)、管理和精算優(yōu)勢，使其參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院、特殊病種門診治療等日常管理工作。”
按肇慶市政府的工作安排，肇慶版“湛江模式”的試點(diǎn)將在今年8月底前完成招標(biāo)，9月到12月由中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司做開展業(yè)務(wù)前的準(zhǔn)備工作。該事由肇慶市人力資源社會(huì)保障局牽頭，市發(fā)展改革局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局協(xié)辦。
隨著“湛江模式”各大試點(diǎn)地區(qū)啟動(dòng)招標(biāo)，南都記者昨日獲悉，壽險(xiǎn)公司、財(cái)險(xiǎn)公司和專業(yè)健康保險(xiǎn)公司都在劃分醫(yī)保商業(yè)化試點(diǎn)范圍。據(jù)有關(guān)信息透露，繼開展城鎮(zhèn)居民和公務(wù)員類“湛江模式”的試點(diǎn)后，今年年初已開展城鄉(xiāng)居民的相關(guān)業(yè)務(wù)；而三水地區(qū)“番禺模式”的實(shí)踐者則是太保壽險(xiǎn)。
“這個(gè)市場競爭越來越激烈。如何推廣實(shí)踐，主要看當(dāng)?shù)卣呢?cái)政能力以及政府對保險(xiǎn)公司的支持力度。”暫未開展類似業(yè)務(wù)的廣東某中資壽險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人表示。
二次補(bǔ)償，云浮醞釀改良版
南都記者獲悉，從目前“湛江模式”來看，2萬元以上的大病賠付由商業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，根據(jù)精算口徑，補(bǔ)償比例按醫(yī)院等級來確定，“鎮(zhèn)級基層性醫(yī)院，補(bǔ)償比例為75%；縣級人民醫(yī)院，補(bǔ)償65%；市級三甲人民醫(yī)院，補(bǔ)償50%。鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民在城鎮(zhèn)看病。”
按規(guī)定，湛江補(bǔ)償比例和金額是根據(jù)精算角度來計(jì)算。“2009年的賠付起點(diǎn)為1 .5萬元，上限是5萬元 ，最 近 幾 年 逐漸變成2萬至8萬元，2萬元至10萬元，今年是2 .8萬元至15萬元。”
作為最重要的補(bǔ)償比例因素，廣東各城市因地制宜，而云浮則在近期有所改良。“云浮有了改良版的‘湛江模式’，對個(gè)人自付費(fèi)用中超過3000元的部分，可再補(bǔ)償60%。”上述人保健康相關(guān)人士表示。
除了擴(kuò)大試點(diǎn)的地區(qū)的改良外，湛江也有了與時(shí)俱進(jìn)的改善措施，上述人保健康負(fù)責(zé)人表示，“湛江政府有新的舉措，近期已經(jīng)在準(zhǔn)備中。”
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有望獲微利
據(jù)行內(nèi)消息稱，保監(jiān)會(huì)相關(guān)課題組在上周三已進(jìn)行相關(guān)的調(diào)查，關(guān)于運(yùn)行的情況和最新進(jìn)展的問題。包括此次在內(nèi)，保監(jiān)會(huì)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在今年連續(xù)三次前往湛江調(diào)研。
人保健康廣東省公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“湛江模式”有三大特點(diǎn)：首先是一體化管控，將城市職工、城鄉(xiāng)居民和公務(wù)員一個(gè)平臺(tái)來管理；其次是便利化的服務(wù)，實(shí)時(shí)賠付，個(gè)人結(jié)清個(gè)人部分后便能出院；此外，實(shí)時(shí)看病，湛江市183家醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，無需像其他城市一樣去指定地方看病。據(jù)悉，在醫(yī)院有駐院代表，入院進(jìn)行引導(dǎo)，并進(jìn)行講解。
據(jù)人保健康的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，湛江戶籍人口770萬人，目前累計(jì)參保達(dá)到660萬人，其中城鄉(xiāng)居民630萬，城鎮(zhèn)職工和公務(wù)員30萬人，累計(jì)超過95%。而剔除部分已在其他城市投保的湛江戶籍人口外，累計(jì)參保率應(yīng)該更高。
據(jù)人保健康和湛江市社保局的約定，在“湛江模式”中，人保健康先賠付，精算后再回補(bǔ)資金，獲得社?；鸬膿芸睿_?？沙掷m(xù)發(fā)展。
據(jù)悉，2009年人保健康在“湛江模式”中實(shí)收保費(fèi)為1795萬元，賠付2925萬元，缺口達(dá)到1130萬元。但年終結(jié)算時(shí)，湛江市政府給予回補(bǔ)資金1115萬元，同時(shí)也將次年15%的個(gè)人繳納部分保費(fèi)率提高至30%。“實(shí)時(shí)保費(fèi)會(huì)有所滯后，有些居民在湛江以外地方看病，故而報(bào)銷較為滯后。”
事實(shí)上，在“湛江模式”逐漸改良的狀態(tài)中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有望獲微利。據(jù)悉，在個(gè)人繳納部分，今年是30元，財(cái)政補(bǔ)貼240元，以后會(huì)有逐漸提升的空間，個(gè)人繳納部分估計(jì)會(huì)提高至50元至60元，財(cái)政補(bǔ)貼是350元。
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