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“高效適宜”是支付改革的首選
2017-03-27 08:00:02
無憂保
在近日舉辦的第八屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，有關(guān)部門的管理者和專家們就醫(yī)保支付制度改革問題進(jìn)行了討論。
醫(yī)保付費(fèi)改革不局限一種方式
胡曉義：醫(yī)保付費(fèi)改革要探索多種付費(fèi)方式，主要目的是控制醫(yī)療費(fèi)用增長，尤其是個(gè)人負(fù)擔(dān)的增長。
姚 宏：任何一種單一的付費(fèi)方式改革都不能支撐起醫(yī)保的大盤子，改革需要的是一整套的支付制度。要基于預(yù)算管理進(jìn)行總額控制。沒有預(yù)算管理，就談不上付費(fèi)制度改革。而總額預(yù)算的管理，實(shí)際上是根據(jù)預(yù)算對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出要求，然后把整個(gè)發(fā)展速度控制在國家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展過程中，也就是把服務(wù)的增長范圍控制在一定的預(yù)算范圍內(nèi)。而隨著對預(yù)算的總額控制，服務(wù)方會(huì)提出各種不同的問題，如不同疾病隨著病人的不同，在預(yù)算中也要有所體現(xiàn)，所以對住院和門診幾個(gè)大病的治療，我們采取了病種組的管理。隨著門診向基層的傾斜及其守門人制度、激勵(lì)制度、家庭醫(yī)生的建立，也將逐步發(fā)展按人頭付費(fèi)。
張宗久：支付方式改革需要運(yùn)用一些先進(jìn)的方法，需要通過價(jià)格杠桿的調(diào)節(jié)，使醫(yī)療服務(wù)的勞務(wù)真正地回歸它的價(jià)值。
周海洋：不同的支付方式各有利弊。在選擇時(shí)，要堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，抓主要矛盾。目前，用支出控費(fèi)來確保醫(yī)保制度，基金收支平衡可持續(xù)發(fā)展，是重中之重。
總額預(yù)付制是不是改革首選
周海洋：上海市從2005年開始推進(jìn)總額預(yù)付制。從2010年開始，二級(jí)醫(yī)院全面實(shí)行了預(yù)付，2009年3家三級(jí)醫(yī)院實(shí)行了預(yù)付，2010年10家，到去年全部三級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)總額預(yù)算和預(yù)付。在實(shí)踐過程中，初步形成了醫(yī)?？傤~預(yù)算、預(yù)付管理框架下，以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，預(yù)算管理為核心，預(yù)付方式相配套的按病種、按服務(wù)單元付費(fèi)為補(bǔ)充，多種支付方式混合體，混合模式。同時(shí)，將總額預(yù)算的管理和預(yù)付這種支付方式的錢移動(dòng)結(jié)合起來，約束和獎(jiǎng)勵(lì)并舉，超支的費(fèi)用，醫(yī)院負(fù)擔(dān)40%。
但是在改革中，我們也面臨諸多挑戰(zhàn)：第一，預(yù)算安排的科學(xué)性、合理性。由于預(yù)算安排是在承認(rèn)歷史數(shù)據(jù)的前提下形成的，其合理性是存疑的。再者，現(xiàn)在預(yù)算增長安排的合理與否，是相對的，因?yàn)樗峭ㄟ^協(xié)調(diào)、協(xié)商來確定的。因此，預(yù)算增長的合理性還需要進(jìn)一步探究。另外，預(yù)算管理是變動(dòng)的。更為重要的是，現(xiàn)在的考核評(píng)估有問題，如2011年我們的醫(yī)?；鹩昧?00億元，這300億元用得合理不合理？效率怎么樣？對其缺少管理辦法。第二，合理控制也會(huì)帶來負(fù)面的影響，也會(huì)產(chǎn)生一些如推諉病人的行為。
顧 昕：按照目前的政策：超支不完全自理，結(jié)余不完全歸己，這容易讓付費(fèi)者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)回到按項(xiàng)目付費(fèi)上，于是總額預(yù)付制度就發(fā)生了變異。最后變成了按項(xiàng)目付費(fèi)加總控的帽子，單病種付費(fèi)最后變成了按項(xiàng)目付費(fèi)，只不過加了一個(gè)DRGs的帽子。此外，我們國家市場機(jī)制不發(fā)達(dá)，因?yàn)?ldquo;看不見的手”經(jīng)常被“看不見的腳”即政府的行政管制“踩住”了。
高解春：醫(yī)保預(yù)付的最大瓶頸和挑戰(zhàn)，實(shí)際上是政府的核心目標(biāo)問題，總額核定最大的挑戰(zhàn)是科學(xué)的核定方法?？傤~定的是否合理會(huì)直接影響醫(yī)院接診病人的積極性，如當(dāng)總額過低時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，所以如何核定總額是最大的挑戰(zhàn)?！ ?
地方性實(shí)踐優(yōu)于全國統(tǒng)一模式
顧 昕：醫(yī)保付費(fèi)改革的實(shí)踐必須要有地方性，用一個(gè)全國性的頂層模式是不可能的。因?yàn)槎喾N付費(fèi)方式的組合，以及每種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，與當(dāng)?shù)氐南M(fèi)水平以及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的平均水平有關(guān)。
周海洋：任何一種模式一定要符合當(dāng)?shù)刈陨淼膶?shí)際。同時(shí)，如果醫(yī)院管理和運(yùn)行不改革的話，很多單方面的改革難有效果。
鄧小虹：北京的改革在于政府有關(guān)部門的協(xié)同。比如DRGs付費(fèi)改革，需要一個(gè)長期的工作準(zhǔn)備，衛(wèi)生局、人社局、財(cái)政局、發(fā)改委共同組成了一個(gè)政府的聯(lián)席會(huì)議制度，不定期地開會(huì)討論，推動(dòng)了DRGs付費(fèi)改革。
需要更多地研究基本醫(yī)療服務(wù)
姚 宏：總體來說，各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，不管現(xiàn)在正進(jìn)行什么樣的改革，付費(fèi)方式都要進(jìn)行總額預(yù)算和總額控制，而且要把總額分解到每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每一個(gè)結(jié)算周期。要建立一個(gè)透明公開的總額控制的談判機(jī)制。這是因?yàn)椋菏紫?，目前價(jià)格處于一種不合理狀態(tài)；其次，改革中難以依據(jù)臨床路徑進(jìn)行測算；第三，醫(yī)?；痤A(yù)算處于初級(jí)階段；第四，大多數(shù)醫(yī)院可以通過加強(qiáng)管理良性運(yùn)轉(zhuǎn)。在這種情況下，基于承認(rèn)既往的病人流量和服務(wù)質(zhì)量水平，采取總量控制是合理的。長遠(yuǎn)來講，付費(fèi)方式改革以后，要更多地去研究基本醫(yī)療服務(wù)：什么是基本醫(yī)療服務(wù)，什么是適宜技術(shù)。在醫(yī)療費(fèi)用控制比較平穩(wěn)的情況下，醫(yī)保部門要逐步搭建管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌組織、醫(yī)院自主協(xié)商，以公開促公平，以透明促共識(shí)。
周海洋：在改革中，我們提倡“三公開、三協(xié)商”。“三公開”即年度預(yù)算公開、分到每一個(gè)醫(yī)院公開、協(xié)商產(chǎn)生的結(jié)果過程公開。“三協(xié)商”即第一輪協(xié)商定總盤子；第二輪協(xié)商定每個(gè)區(qū)縣一二級(jí)醫(yī)院的分配比例；第三輪協(xié)商每一個(gè)三級(jí)醫(yī)院的分配比例。
李 玲：在中國，醫(yī)保已經(jīng)有了一個(gè)龐大的籌資體系，改革的實(shí)質(zhì)在于如何將籌資體系和服務(wù)體系整合起來，把外部的交易成本內(nèi)部化，這是醫(yī)保支付制度改革中的關(guān)鍵。
胡曉義：人力資源和社會(huì)保障部副部長
姚宏：人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長
張宗久：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司司長
鄧小虹：北京市衛(wèi)生局巡視員
周海洋：上海市人力資源和社會(huì)保障局局長
李玲：北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授
高解春：復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長
顧昕：北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授
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