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中國公民醫(yī)療保險自由遷徙遇阻
2017-03-27 08:00:02
無憂保
中國公民在國內(nèi)變換不同城市或地區(qū)工作和生活，能否自由順暢地享有基本醫(yī)療保險待遇？這個答案至今仍是否定的。
2012年6月27日國務(wù)院發(fā)布《社會保障“十二五”規(guī)劃綱要》，針對醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，提出要求：“落實醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，實現(xiàn)醫(yī)療保險繳費年限在各地互認，累計合并計算。以異地安置退休人員為重點，完善異地就醫(yī)管理服務(wù)，探索建立參保地委托就醫(yī)地進行管理的協(xié)作機制。”
這一目標并不是官方首次提出。然而直到現(xiàn)在，在哪里參保，就只能在哪里“劃卡”看病買藥，仍然是絕大多數(shù)參保人面對的現(xiàn)實。人社部2012年6月27日公布的數(shù)據(jù)顯示：2011年，中國跨地區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系僅50萬人次，轉(zhuǎn)移個人賬戶基金僅為2.2億元。僅以當年參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的4641萬名農(nóng)民工為例，他們中的絕大多數(shù)跨地區(qū)就業(yè)時，醫(yī)保關(guān)系難以轉(zhuǎn)移。而相當一部分異地生活的非就業(yè)人群，也同樣面臨無法順暢獲得基本醫(yī)療保險待遇的難題。
對于就業(yè)人群而言，社保關(guān)系自由流轉(zhuǎn)的真正重點，是醫(yī)療保險繳費年限如何計算。在中國的醫(yī)療保險制度框架下，退休職工可不再繳費而享受醫(yī)保待遇，各地都設(shè)立了15年到25年的繳費年限以作為享受此種待遇的門檻。承認異地繳費的年限，便意味著轉(zhuǎn)入地將承擔(dān)退休職工老年醫(yī)療支出。在老齡化帶來的支付壓力之下，各地推諉乃是必然。
醫(yī)保轉(zhuǎn)移難在哪里
醫(yī)療保險乃是一種現(xiàn)收現(xiàn)付的制度。參保人在不同的地方參加不同的醫(yī)療保險，并不存在把前一家公司保金帶走的問題。“在哪兒繳費，在哪兒享受待遇。停止繳費，待遇也就終止了。”中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬說。
中國的醫(yī)療保險制度可謂“縱橫交錯”，保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移顯得非常復(fù)雜。縱向按人群分，有三大制度：在城市就業(yè)的勞動者參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（下稱職工醫(yī)保），無業(yè)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（下稱居民醫(yī)保），農(nóng)民則參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱新農(nóng)合）。而橫向在地域上，醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次僅在市縣一級，不同統(tǒng)籌地區(qū)的繳費標準、報銷比例都有不同規(guī)定。
如是一旦參保人居住地或就業(yè)情況發(fā)生變動，就需要在不同地區(qū)、不同制度間切換，可能的轉(zhuǎn)移情形多達九種。其中，居民醫(yī)保和新農(nóng)合，乃是現(xiàn)收現(xiàn)付、終身繳費，且與戶籍直接相關(guān)。要跨地區(qū)的進入這兩類保險計劃，前提是要有轉(zhuǎn)入地的戶籍。在居民醫(yī)保和新農(nóng)合未與戶籍脫鉤前，異地轉(zhuǎn)入這兩類保險是無法實現(xiàn)的。
職工醫(yī)保因職工退休后便不再繳納醫(yī)療保險費用，而直接享受待遇，問題更為復(fù)雜。為防止年輕健康時不參保、老來多病時涌入制度的情形出現(xiàn)，各地都對職工醫(yī)保設(shè)立了繳費年限，作為享受退休待遇的門檻。如北京、天津為男職工25年，女職工20年；上海男女職工同為15年；杭州男女職工同為20年。
當參保人從居民醫(yī)保、新農(nóng)合轉(zhuǎn)入本地職工醫(yī)保時，即面臨著繳費年限折算問題。當前已有不少地方出臺了折算的計算公式。而更棘手的則是跨地區(qū)就業(yè)。即便參保人僅僅是在不同地區(qū)的職工醫(yī)保之間進行關(guān)系轉(zhuǎn)移，流入地也多數(shù)并不承認參保人在外地繳費的年限。一旦互認繳費年限，最后的接收方惟恐將承擔(dān)退休人員的醫(yī)療責(zé)任，在實踐操作中都盡可能不予接收。
財新記者了解到，對外地繳費年限的認定，各地做法不一。有的地區(qū)對外地繳費年限一概不予認定，如要想在成都退休享受醫(yī)保待遇，必須在本地連續(xù)繳費滿15年，或累計繳費20年。有的地區(qū)則要求轉(zhuǎn)入者補齊兩地間基數(shù)和比例的差額，才認同繳費年限。不少沿海城市則只認可年輕人的繳費年限，對于五十歲以上的男職工及四十歲以上的女職工，不再接收其醫(yī)療保險關(guān)系。
在蘇州市，醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移接續(xù)與養(yǎng)老保險相捆綁。若有前述“40”或“50”人員從外地來到蘇州就業(yè)，蘇州將為其建立臨時賬戶，參保人按照蘇州的標準繳費。待到退休時，參保人仍需將個人賬戶資金與繳費年限帶回到最初的參保地，但最初的參保地卻不一定認可參保人在蘇州的繳費。
在上海社會科學(xué)院常務(wù)副院長左學(xué)金看來，中國醫(yī)療保險分地區(qū)分人群的“碎片化”，在實際上阻礙了勞動力的自由流動。而醫(yī)療保險異地接續(xù)困難，還給參保人帶來困難和經(jīng)濟損失。
尷尬解困之道
事實上，因退休后是否享受當?shù)蒯t(yī)保待遇而造成的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)之困，是中國特有。
縱觀國際經(jīng)驗，在英國、加拿大等完全由政府出資提供無差別免費醫(yī)療的國家，國民可任選常住地并在此就醫(yī)；在美國，65歲以下人群參加商業(yè)保險，隨繳隨保，65歲以上老人則可參加全國統(tǒng)籌的聯(lián)邦醫(yī)療保險，同樣沒有流動限制，人人享有流動遷徙的自由選擇權(quán)。
而中國地方政府對職工醫(yī)保以年限設(shè)置種種障礙，最關(guān)鍵的因素在于職工醫(yī)保的設(shè)計，不要求退休職工繳納保費，只是將老年人的醫(yī)療費用分攤至在職職工的繳費中。在中央財經(jīng)大學(xué)社會保障系主任禇福靈看來，“這有其歷史原因。”他介紹，1998年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保時，正逢國企改革，要從過去保障程度較高的勞保制度過渡到新的職工醫(yī)保。而此前制度安排中，無論是在職期間還是退休以后，職工均無需繳費，“如果讓退休人員繳費，難度太大。”
退休人員不繳費政策，自1998年順延下來，并寫入2010年頒布的《社會保險法》。隨著人口老齡化加劇，年輕人口相對減少，醫(yī)?；饓毫θ找嫱癸@。
2012年6月9日，人社部副部長胡曉義在“第八屆健康產(chǎn)業(yè)論壇”上表示，老齡化已經(jīng)成為醫(yī)保基金的首要挑戰(zhàn)?，F(xiàn)有參保人員中，退休人員比例為24.9%，而這部分人群占用的醫(yī)保資源達到59.9%，醫(yī)保資金支出存在巨大壓力。此外，截至2011年底，中國60歲以上的老人已有1.85億，并且還在以每年0.5%的速度增長。
“我們現(xiàn)在醫(yī)保基金有一些結(jié)余，比如職工醫(yī)保基金結(jié)余，大致可以支付15個月到16個月的醫(yī)療費用，但是，如果把老齡化因素考慮進來，我們更應(yīng)該對醫(yī)療保障資金脆弱的支撐能力感到憂慮。”胡曉義說。
一位人社部官員私下向財新記者表示，未來全國的醫(yī)?；鸲紩霈F(xiàn)赤字。“長期來看，醫(yī)保基金收入的增幅小于支出的增幅，基金結(jié)余在慢慢減少。”而胡曉義此前公開提供的數(shù)據(jù)顯示，過去四年間，醫(yī)?；馂槊恳淮巫≡憾嗵峁┝?283塊錢的支出，但四年間次均住院費用提高了2320元，“實際上把醫(yī)?；鸲嘀Ц兜牟糠殖缘袅?。”
在醫(yī)?；饓毫ζ毡榇嬖诘那闆r下，各地對流動人群退休后在何處受保也顯得格外敏感。“我們現(xiàn)在就很擔(dān)心。” 鎮(zhèn)江市財政局社保處副處長吳盛祥說，如果參保人在西部工作到59歲，最后一年來到鎮(zhèn)江，通過年限互認，退休后享受鎮(zhèn)江的醫(yī)保待遇，對鎮(zhèn)江的參保人亦不公平。“你的貢獻都在西部體現(xiàn)了，如果最后來我們這里，（醫(yī)保）一定要補繳。”
籌謀讓老年人群為醫(yī)保繳費，或者要求“外地”就業(yè)者延長繳費年限，成為各地政策制定者應(yīng)對醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移可能帶來的壓力最直接的手段。但學(xué)者們并不看好。“中國的醫(yī)保制度不是一張白紙，在這張紙上已經(jīng)勾畫了一些不同的保險制度，今后的改革是在這些制度基礎(chǔ)上展開。世界各國的改革都面臨一個問題，就是福利剛性的問題。如果過去不繳費，現(xiàn)在變成繳費，做起來很困難。”左學(xué)金感嘆，“各級政府的領(lǐng)導(dǎo)都不太愿意做這樣的事情。”
2012年5月，深圳公布《深圳市社會醫(yī)療保險辦法（修訂稿）》，擬將最低繳費年限從本市繳費10年、累計繳費15年起步，改為5年后過渡為本市繳費15年、累計繳費25年。
該方案一出，立即招致大量反對之聲。作為深圳提高繳費年限的反對者，深圳大學(xué)學(xué)者翟玉娟強調(diào)，老年人是非常弱勢的群體，本身養(yǎng)老金的待遇有限，不應(yīng)再讓他們自己繳納醫(yī)療保險。為老人提供免費的醫(yī)療保險待遇，在翟玉娟看來是政府的責(zé)任。
“惠民政策只能更惠，不能不惠。”前述人社部官員私下表示，“現(xiàn)在讓退休人員繳費是跟老百姓對著干的，只能等嚴重了再調(diào)整。公共決策就是這樣的，不可能現(xiàn)在就解決五年、十年后的問題。”
自由遷徙路遙
僅僅延長繳費年限，就已在深圳引起風(fēng)波。面對公眾質(zhì)疑，深圳市社保局局長秦力7月3日公開回應(yīng)，這是醫(yī)保基金壓力所迫。秦力說，盡管目前深圳人口結(jié)構(gòu)仍偏于年輕化，醫(yī)保收支仍享受“人口紅利”，但長遠看，十年后，現(xiàn)有的收支盈余可能消失，如不延長繳費年限，“遲早要出問題”。
一位財政部官員明確告訴財新記者，當前的政策短期內(nèi)不會讓退休人員繳費，財政部門也遠未考慮是否對退休人員補貼保費，“不能隨便讓財政拿錢，拿出來的錢是收不回去的。”
現(xiàn)在看來，醫(yī)療保險制度依然延續(xù)由在職者分擔(dān)老人醫(yī)療費用的方式，政策調(diào)整方向僅是在現(xiàn)有政策上小修小補，盡量減少醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的阻力。
有基層社保官員認為應(yīng)效仿養(yǎng)老保險的轉(zhuǎn)移接續(xù)，對超過一定年齡者轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保時，要轉(zhuǎn)移一部分統(tǒng)籌基金，否則轉(zhuǎn)入地對快退休的職工承擔(dān)較多的責(zé)任，對轉(zhuǎn)入地的參保人不公平。
“醫(yī)保的統(tǒng)籌基金和養(yǎng)老不一樣。” 中山大學(xué)社會保障研究中心主任申曙光強調(diào)，醫(yī)保是現(xiàn)收現(xiàn)付制，保費進入統(tǒng)籌基金就不歸個人，“假如一個人在原參保地就生病，用完了統(tǒng)籌基金里單位為他繳納的份額，他去另外一地就業(yè)時還要帶走原統(tǒng)籌基金里的錢？”
真正的問題則在于，即使在退休人員繼續(xù)繳費的情況下，公民的充分流動也仍然不能徹底解決。事實上，恰恰是以終身繳費為原則的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度，其參保（合）人在全國各地的流動卻又受到戶籍的限制。不少參保人擔(dān)心，未來職工醫(yī)保即便放開退休人員繳費的口子，也不能真正實現(xiàn)社保關(guān)系的自由流轉(zhuǎn)。
德國此前出于人口老齡化重荷，要求退休人員繳費，但這并未影響參保人自由流動。在中國，這個問題只能長期懸而未決。“除非做到全國統(tǒng)籌。”一位廣州市醫(yī)保局官員說，“那樣就不存在地方參保人的利益區(qū)別了。”
在左學(xué)金看來，解決眼前的問題，最好的途徑是提高統(tǒng)籌層次。“現(xiàn)在老年人少的地方不愿意與老人多的統(tǒng)籌，社會平均工資高的地方不愿意與社會平均工資低的統(tǒng)籌。當勞動者流動和轉(zhuǎn)移接續(xù)社保關(guān)系時，流入地和流出地之間利益很難平衡，難免出現(xiàn)一方吃虧另一方占便宜的情況。這樣就會造成轉(zhuǎn)移接續(xù)難。”左學(xué)金說，“更好的辦法是對退休人員醫(yī)療保險全國統(tǒng)籌?？勺尭鞯啬贸鲆欢ū壤?a href="http://www.beihaihotel.net/shebaoanli/2301397/">醫(yī)保資金，由中央統(tǒng)一管理，作為退休人員的醫(yī)療保險基金。”
但前述財政部官員對此亦有擔(dān)憂，在他看來，醫(yī)保并非統(tǒng)籌層次越高越好，“控費方跟醫(yī)療服務(wù)提供方離得越遠，越?jīng)]法監(jiān)管。”
現(xiàn)有體制弊病重重之下，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕設(shè)計出一套新的“全民健康保險”。他說：“轉(zhuǎn)移接續(xù)問題是沒辦法解決的，各地繳費水平不一樣，享受的東西也不一樣，怎么轉(zhuǎn)移接續(xù)？這是個偽命題，惟一的解決辦法就是‘全民健康保險’。”
據(jù)顧昕介紹，“全民健康保險”制度下，所有居民無論身份如何、居住地何在，均要求參加“全民健康保險”，繳納一樣的參保費，獲得同等保障待遇，而政府為所有居民提供均等化財政補貼。基于目前國民醫(yī)療消費總水平，人均年籌資水平可初步設(shè)定在700元，其中公共財政補貼每人每年500元。醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)報銷乃至人口的自由遷徙流動問題，均可在這一設(shè)想下消解。“全民健保實行以省為單位的一體化支付制度，由新組建的全民健保局管理。任何參保者如跨省遷居，那針對其個人繳費和中央財政補貼這部分，各省健保局完全可以化為12份，根據(jù)參保者在本省實際居住月份，將剩余金額轉(zhuǎn)給遷移后所屬的省健保局。”他說。
不過，這一設(shè)計目前還停留在設(shè)想層面，遠未提上政府部門的議程。未來政府部門是否還會出臺醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的具體方案，各地囿于操作上的困難，還在紛紛觀望。“現(xiàn)在地區(qū)間都有待遇差異，上面出政策讓年限互認，我們看不懂。”吳盛祥說。
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