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標簽： 醫(yī)保
山東醫(yī)保重點轉向提升質量及約束費用增長
2017-03-28 08:00:01
無憂保
5月21日,省政府《山東省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》出臺。到2015年,群眾醫(yī)療負擔將明顯減輕,個人支出比例降到30%以下,看病難、看病貴問題將得到有效緩解；人均期望壽命達到76歲,嬰兒死亡率降低、孕產婦死亡率等各項健康指標都將有較大改善。
最高支付限額全面提高
今后四年,全民基本醫(yī)保的重點轉向提升質量。繼續(xù)擴大保障范圍,提高醫(yī)保管理服務水平,通過支付制度改革,增強醫(yī)保對醫(yī)療費用增長的約束作用。
逐步建立重特大病保障制度,切實解決“看病貴”問題。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合三項基本醫(yī)療保險參保率均穩(wěn)定在97%以上。重點推進農民工、非公有制經濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員,以及關閉破產企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保。
2015年,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政府補助標準提高到每人每年360元以上,較2012年增長50%以上。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合政策范圍內住院費用支付比例均達到75%左右,明顯縮小與實際住院費用支付比例之間的差距,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合最高支付限額分別達到24萬元以上、16萬元以上和15萬元以上。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合門診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū),支付比例提高到50%以上。有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。
2014年省內新農合即時結算
加快推進基本醫(yī)保和醫(yī)療救助即時結算。2014年實現省內新農合即時結算,2015年全面實現統(tǒng)籌區(qū)域內和省內醫(yī)療費用異地即時結算；開展省際醫(yī)保結算合作,初步實現跨省醫(yī)療費用異地即時結算。2015年基本實現職工醫(yī)保制度內跨區(qū)域轉移接續(xù),推進各項基本醫(yī)療保險制度之間銜接。
取消醫(yī)療救助起付線,提高封頂線。加大救助資金投入,資助低保家庭成員、五保戶、重度殘疾人以及城鄉(xiāng)低收入家庭參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農合。對救助對象政策范圍內住院自負醫(yī)療費用救助比例提高到70%以上。
推動基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策銜接,積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險或建立補充保險等方式,構建基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善協(xié)同互補的多元保障機制。研究建立疾病應急救助基金,通過政府出資、社會捐助等多渠道籌資,解決無費用負擔能力和無主病人的應急醫(yī)療救助保障。
大型設備檢查扣折舊后定價
調整完善省基本藥物增補品種目錄,保持合理數量,更好地滿足群眾基本用藥需求。
獨家品種和經多次集中采購價格已基本穩(wěn)定且市場供應充足的省增補基本藥物,試行省統(tǒng)一定價。對用量小、臨床必需的基本藥物可通過招標采取定點生產等方式確保供應,適當提高臨床必需的廉價藥品價格。對已達到國際水平的仿制藥,激勵企業(yè)提高基本藥物質量,確?；舅幬镔|量安全、價格合理、供應及時。
推進醫(yī)藥分開,逐步取消藥品加成政策,將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。政府投資購置的公立醫(yī)院大型設備檢查收費,按扣除折舊后的成本制定價格,貸款或集資購買的大型設備原則上由政府回購,回購有困難的限期降低檢查價格。提高診療費、手術費、護理費等技術服務收費標準,體現醫(yī)療服務合理成本和醫(yī)務人員技術勞務價值,并按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
醫(yī)院收費要“談判”定價
推進支付方式改革,實施疾病臨床路徑管理,采取總額預付、按人頭、按病種付費等復合支付方式,增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用,逐步實現由醫(yī)保經辦機構與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求,引導醫(yī)療機構開展臨床路徑管理、單病種費用控制等措施,主動控制成本。
建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)療費用增長的制約機制,制定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標并分解到定點醫(yī)療機構,與付費標準相掛鉤,將醫(yī)療機構次均(病種)醫(yī)療費用增長控制和個人負擔定額控制情況列入醫(yī)保分級評價體系,并向基層傾斜,加快形成分級診療制度。
規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為,加強對開大處方、重復檢查、濫用藥品等的監(jiān)管。嚴格落實基本醫(yī)保藥品目錄使用率及自費藥品控制率等指標考核,降低參保人員報銷范圍外醫(yī)療費用所占比例。
逐步取消公立醫(yī)院行政級別
逐步取消公立醫(yī)院行政級別,新設立的公立醫(yī)院不再明確行政級別,探索建立多種形式的法人治理結構,構建決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權利運行機制。公立醫(yī)院功能定位、發(fā)展規(guī)劃、重大投資、財務預決算、重大業(yè)務、章程擬定和修改等權力由政府辦醫(yī)機構或理事會行使。
重點推進縣級公立醫(yī)院改革,2012年在全省選擇30個左右的縣(市)開展綜合改革試點,破除“以藥補醫(yī)”機制。力爭使縣域內就診率提高到90%左右,基本實現大病不出縣。
加強縣級中醫(yī)醫(yī)院基礎設施和內涵建設,到2015年,力爭縣級中醫(yī)醫(yī)院全部達到二級以上標準,95%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、70%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務站和65%以上的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務。逐步建立起基層常見病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術推廣網絡,鼓勵零售藥店提供中醫(yī)坐堂診療服務。
放寬準入,鼓勵有實力的企業(yè)、慈善機構、基金會、商業(yè)保險機構等社會力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機構,鼓勵具有資質的人員(包括港、澳、臺地區(qū))依法開辦私人診所。進一步落實價格、醫(yī)保定點、職稱評定等方面政策,對各類社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構給予優(yōu)先支持,鼓勵非公立醫(yī)療機構向高水平、規(guī)?；拇笮歪t(yī)療集團發(fā)展。積極發(fā)展醫(yī)療服務業(yè),鼓勵康復醫(yī)療機構發(fā)展,擴大和豐富全社會醫(yī)療資源。2015年,非公立醫(yī)療機構床位數和服務量達到總量的20%左右。
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