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審核異地醫(yī)療費用的難點及對策
2017-04-01 08:00:01
無憂保
異地醫(yī)療費用是指在統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)療費用。由于各地經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險大都以縣為統(tǒng)籌單位，在異地看病時，一般要參保者先墊付全部醫(yī)藥費，然后再憑相關(guān)資料到參保地社保部門報銷，短期內(nèi)還難以實現(xiàn)異地費用就診地報銷。這不僅給異地就醫(yī)人員帶來極大不便，也給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作增加不少難度。
異地醫(yī)療費用的審核困境
——醫(yī)療項目不統(tǒng)一，結(jié)算審核難
目前基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌是以市 (縣)為單位，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)基本實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算。在統(tǒng)籌區(qū)以外的異地醫(yī)療費用，參保人員須按照參保地的要求，提供就診地醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療發(fā)票、費用明細、就診資料等，返回到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行人工審核報銷。
在審核異地醫(yī)療費用中我們發(fā)現(xiàn)，全國各地醫(yī)療機構(gòu)票據(jù)樣式有豎式長方形、橫向長方形，項目內(nèi)容多種多樣、費用清單格式五花八門、藥品名稱不統(tǒng)一、診療服務(wù)項目名稱不規(guī)范。如某些醫(yī)療機構(gòu)的門診票據(jù)只有金額無藥品項目明細；某些醫(yī)療機構(gòu)提供的住院藥品清單字體小，難以辨認(rèn)；某些藥品僅標(biāo)注商品名，無通用名稱。目前如皋市審核異地醫(yī)療費用只采取純手工審核方式，以上因素都增加了參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人工審核的難度，增加了醫(yī)保結(jié)算窗口的工作壓力。
——異地管理不到位 違規(guī)判斷難
異地醫(yī)療機構(gòu)與就醫(yī)參保人員所在統(tǒng)籌地區(qū)行政上不存在管理的關(guān)聯(lián)性，管理外來就醫(yī)人員有很大難度，異?，F(xiàn)象時有發(fā)生。如某一醫(yī)療機構(gòu)提供的住院明細清單中，15天用去近3000只注射器；某一醫(yī)療機構(gòu)出院小結(jié)上入院日期與財務(wù)票據(jù)上入院日期不一致，前后相差數(shù)十天。對此類醫(yī)療費用，經(jīng)辦機構(gòu)工作人員往往要先向?qū)Ψ结t(yī)療機構(gòu)了解情況，經(jīng)核實原因后，由異地醫(yī)療機構(gòu)重新出具資料，方可結(jié)算費用。這無形中給異地就醫(yī)人員增加了麻煩，為一份資料兩地來回跑，耗費時間、精力與金錢，而統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)卻難以約束規(guī)范異地醫(yī)療機構(gòu)行為。
——醫(yī)療行風(fēng)不務(wù)實，費用控制難
異地就醫(yī)行為中，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)難以同異地醫(yī)療機構(gòu)建立多渠道的監(jiān)督機制，難以規(guī)范和制約其檢查、治療和用藥行為。而醫(yī)院受利益驅(qū)動，誘導(dǎo)醫(yī)保病人需求的現(xiàn)象相當(dāng)普遍。多檢查、多治療、多用藥、多收費現(xiàn)象普遍存在。因異地就醫(yī)管理的缺失，不能實現(xiàn)對參保人員就醫(yī)行為的實時監(jiān)控，又很難監(jiān)管異地醫(yī)院、藥店。對于異地醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，目前統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)只能被動接受。
——醫(yī)保協(xié)查不互通，騙保監(jiān)管難
偽造報銷材料?，F(xiàn)行異地就醫(yī)結(jié)算模式是參保人員在異地定點醫(yī)療機構(gòu)全額墊付費用后，再憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院表、發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)等相關(guān)資料到醫(yī)保窗口報銷，這給個別異地就醫(yī)人員騙取醫(yī)保基金提供了可乘之機。去年，如皋市經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)一例偽造票據(jù)案例。工作人員在審核該異地就醫(yī)人員票據(jù)資料時發(fā)現(xiàn)，該參保人員手持的某市外定點醫(yī)院票據(jù)與以往該醫(yī)院票據(jù)紙張厚度、手感均有細微差別。工作人員出于謹(jǐn)慎沒有即時報銷，而是收下資料，以便進一步審核。在查閱以往結(jié)算憑證、找出該醫(yī)院其他票據(jù)加以鑒別后，發(fā)現(xiàn)該票據(jù)是偽造的。
掛床住院。個別參保人員辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，與異地定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合辦理掛床住院，即辦理住院手續(xù)，但實際并不住院、不治療。去年我市經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在窗口審核結(jié)算中發(fā)現(xiàn)一例異地就醫(yī)肝移植患者，醫(yī)療費用劇增，其實際購藥數(shù)量遠大于出院醫(yī)囑中藥品使用劑量。經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)稽查人員遠赴外地醫(yī)療機構(gòu)核查，證實掛床住院。
冒名住院。個別參保人員利用異地就醫(yī)的管理真空，冒用他人名義辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)，冒名住院，騙取醫(yī)保基金。去年我市接到群眾舉報，發(fā)現(xiàn)一例市外冒名住院人員。經(jīng)調(diào)查核實后，患者王某某及家屬承認(rèn)冒名住院，退還了騙取的醫(yī)?；?。
審核異地醫(yī)療費用的對策
——加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，在提升工作效能上下工夫
作為經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)注重加強各類業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，定期學(xué)習(xí)最新醫(yī)保相關(guān)政策文件，熟練掌握省醫(yī)保目錄庫各類藥品及診療項目報銷比例、特殊疾病藥品及診療項目品種；學(xué)習(xí)衛(wèi)生、藥學(xué)、物價等部門相關(guān)法律法規(guī)文件及專業(yè)知識，熟悉常見病多發(fā)病的診治、各類常用藥物的商品名通用名、物價部門核定的常用藥物及診療項目價格等。通過平時業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷豐富審核醫(yī)療費用的工作方式和工作經(jīng)驗，提高工作的警惕性。
——完善審核流程，在增強稽查能力上求突破
完善異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用報銷審核流程，待遇審核與財務(wù)制單分開，專人負(fù)責(zé)，待遇審核、財務(wù)制單均采用雙人復(fù)核制。審核人員要定期重點篩查長居外地報銷頻繁的人群，對長期外出購藥的人群進行藥量的登記統(tǒng)計，工作中及時發(fā)現(xiàn)問題，抓住重點及時處理，對異常行為及時報告，必要時提請稽查人員內(nèi)查外調(diào)。
——加大違規(guī)成本，嚴(yán)懲騙取醫(yī)保基金行為
《社會保險法》明確了醫(yī)保違規(guī)騙保行為的法律責(zé)任。但對于情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成刑事違法的欺詐行為懲處力度不夠，尚沒有強有力的立法及執(zhí)法支持。應(yīng)當(dāng)完善制度建設(shè)，如建立個人誠信制度、醫(yī)療保險舉報獎勵制度、違規(guī)行為通報制度，進一步加大違規(guī)騙保成本，嚴(yán)厲懲處騙保行為，追究相關(guān)責(zé)任人。
——建立協(xié)管模式，在監(jiān)控異地就醫(yī)上出成效
建議由人社部出面指導(dǎo)協(xié)調(diào)各省級經(jīng)辦機構(gòu)建立省際異地醫(yī)療協(xié)管制度。建立全省異地醫(yī)療監(jiān)管聯(lián)動機制，逐步消除省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)之間的管理壁壘。省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)參保人員異地就醫(yī)實行就診地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)集中歸口管理，原則上執(zhí)行就診地醫(yī)保管理規(guī)定，享受所屬地醫(yī)保政策待遇。
——推行電子病歷，在防控道德風(fēng)險上謀創(chuàng)新
為便于加強病人住院管理，啟動電子病歷試點，醫(yī)院每日所開的處方、病人的病歷等資料實時傳送到衛(wèi)生部門備案，成立電子病歷檔案庫。目前，我國有部分城市已進行電子病歷試點，在全市范圍內(nèi)實現(xiàn)病歷聯(lián)網(wǎng)，建議盡快實現(xiàn)病歷全國聯(lián)網(wǎng)。在目前尚不具備全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的現(xiàn)實條件下，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核異地醫(yī)療費用可通過電子病歷由人工化轉(zhuǎn)為自動化，依照參保人員提供的賬戶和密碼可以上網(wǎng)瀏覽醫(yī)療信息，網(wǎng)上審核，避免了人工審核的煩瑣。
——提高統(tǒng)籌層次，在待遇結(jié)算上一卡通
提高統(tǒng)籌層次，異地就醫(yī)人員是最大的受益者。用一卡通走出統(tǒng)籌地區(qū)，省內(nèi)通用，全國漫游，解決了參保人員異地就醫(yī)的“跑腿”和 “墊資”問題，同時，緩解了經(jīng)辦機構(gòu)的工作壓力，讓執(zhí)行政策難、醫(yī)院監(jiān)管難、核實查處難等問題迎刃而解。
?。ㄗ髡邌挝?江蘇省如皋市醫(yī)保處）
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