0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)保
分級管理提升醫(yī)保精確管理水平
2017-04-06 08:00:01
無憂保
一直以來,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管存在諸多難點(diǎn)。近日，記者深入廣西采訪，得知他們結(jié)合本地實際，在抓好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的基礎(chǔ)上，突破難點(diǎn)，積極推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理，在強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管上取得了實效。
廣西人社廳廳長蔣明紅說：“實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理是醫(yī)療保險實現(xiàn)精確管理的一項重要內(nèi)容,對于引導(dǎo)和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，維護(hù)醫(yī)保基金安全，具有重大而深遠(yuǎn)的意義。”目前，廣西14個地級市全部出臺了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理實施辦法，特別是自治區(qū)本級、南寧市醫(yī)保中心、南寧鐵路局社保處3家聯(lián)動，協(xié)同推進(jìn)分級管理工作，成為廣西醫(yī)保管理的一大亮點(diǎn)。
加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)
建立切合實際的考評機(jī)制
廣西人社廳副廳長、社保局局長王忠平說： “分級管理是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理的重要抓手，我們將圍繞實現(xiàn)精確管理的目標(biāo)，繼續(xù)加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理的工作力度，針對薄弱環(huán)節(jié)，我們將完善分級管理考核體系，加強(qiáng)指導(dǎo)，擴(kuò)大評審范圍，規(guī)范考核評審程序，重點(diǎn)監(jiān)控核心指標(biāo)。對獲得不同等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行動態(tài)管理，并將管理延伸到科室及醫(yī)務(wù)人員。”
據(jù)悉，廣西各統(tǒng)籌地區(qū)成立了分級管理考核領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理工作的領(lǐng)導(dǎo)。地級市負(fù)責(zé)組織對所轄縣 （市）開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級考核互評，自治區(qū)對各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級考核評定進(jìn)行檢查指導(dǎo)，形成了縣、市、區(qū)3級考評機(jī)制，為考評工作提供了組織保障。
自治區(qū)社保局帶好頭、領(lǐng)好路，率先開展分級管理的考核評價工作，協(xié)調(diào)解決好首府城市交叉定點(diǎn)、評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等難題。他們聯(lián)合南寧市醫(yī)保中心、南寧鐵路局社保處，建立了聯(lián)動考評機(jī)制，共同開展駐邕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理考評工作。同時，他們統(tǒng)一組織部署、統(tǒng)一評審標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一開展評審檢查、統(tǒng)一發(fā)布評審等級，增強(qiáng)了考核評審工作的權(quán)威性，得到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可支持。
精心設(shè)計
建立科學(xué)細(xì)致的考評體系
2010年，廣西首先對醫(yī)療費(fèi)用支出較大、醫(yī)?；鹧a(bǔ)償較多的二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考評，他們根據(jù)其履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議及費(fèi)用管理等情況，從A級評審起步，逐年逐步完成AA級、AAA級的評審工作。
為了確?？荚u的科學(xué)規(guī)范，廣西各市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合本地實際，細(xì)化考核指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。如南寧市根據(jù)區(qū)社保局制定了 《駐邕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理考核評審指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)》，將 《指標(biāo)》分為7大類80個小項，總分為1000分?？荚u內(nèi)容從落實醫(yī)保政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議、提供服務(wù)質(zhì)量等方面入手，涵蓋基礎(chǔ)管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理等，并設(shè)置了8項核心指標(biāo)及22項重點(diǎn)指標(biāo)。同時，他們將參保人員滿意度引入考評指標(biāo)，通過滿意度調(diào)查，征求參保人員的意見建議，發(fā)揮了群眾監(jiān)督的作用，有效建立了醫(yī)保服務(wù)社會監(jiān)管多維的評價體系。
穩(wěn)步推進(jìn)
建立規(guī)范有序的工作機(jī)制
對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行分級管理，不論對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，都是一項全新的工作，廣西各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過以下措施穩(wěn)步推進(jìn)該項工作。
一是動員部署。通過召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理動員會，部署管理工作。二是抓好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員培訓(xùn)。通過對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使醫(yī)院充分認(rèn)識到分級管理的重要意義，了解分級考核評審內(nèi)容及工作要求。三是開展自查自評。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照分級評定的考核內(nèi)容進(jìn)行自查自評，寫出自評材料，報送領(lǐng)導(dǎo)小組。四是組織評審。通過考核小組對申報單位進(jìn)行考評。同時，他們采取匯報會，查看現(xiàn)場，查閱醫(yī)保檔案、醫(yī)療文件和記錄，滿意度問卷調(diào)查等方式，獲取第一手資料。五是實行公示。他們將評審結(jié)果通過媒體向社會公示，對獲得A級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頒發(fā)標(biāo)牌，并給予適當(dāng)?shù)募睢?
突出實效
建立有效的激勵約束機(jī)制
在推進(jìn)分級管理工作，廣西在激勵與懲戒并重的約束機(jī)制上下工夫。區(qū)社保局制定了 《駐邕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理實施辦法》，對A級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行激勵。如對取得AAA級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行免檢抽查，優(yōu)先結(jié)算，優(yōu)先作為參保人員異地就醫(yī)、門診慢性病特殊病種的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。對獲得等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行動態(tài)管理，在今后年度等級評定中，一次達(dá)不到A級的，取消其A級、AA級和AAA級資格，在下一輪評定時需重新申報A級資格。
廣西社保局副局長羅保林坦言，通過不斷細(xì)化與完善的工作，使分級管理工作取得了實效。
首先，提高了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動參與的管理意識。他們通過建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎懲機(jī)制，將分級管理評審結(jié)果在新聞媒體上公布，引導(dǎo)參保人員到服務(wù)質(zhì)量好、收費(fèi)合理、醫(yī)保信譽(yù)高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自身建設(shè)，促使 “一把手”抓分級管理工作。同時，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以開展分級管理為契機(jī)，認(rèn)真開展自查自評工作，并采取邊自評、邊整改、邊提高的辦法，使醫(yī)保違規(guī)行為大大減少。
其次，協(xié)議指標(biāo)得到控制。如廣西中醫(yī)一附院針對住院醫(yī)療中醫(yī)外治療項目過濫造成次均醫(yī)療費(fèi)高等問題，他們規(guī)定，住院次均醫(yī)療費(fèi)用不得超過市本級平均數(shù)。今年以來，該院住院次均費(fèi)用與上年同比有所下降；梧州市人民醫(yī)院原來住院化驗費(fèi)占總費(fèi)用的1/4，醫(yī)院通過加強(qiáng)監(jiān)控重點(diǎn)科室及醫(yī)生，使濫檢查現(xiàn)象大大減少。
另外，廣西通過控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品及項目比例，使自費(fèi)藥品及項目使用總費(fèi)用從原來的15％下降到8％；將大額醫(yī)療補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助合并計算，政策內(nèi)報銷比例達(dá)85％以上，大大減輕了參保者的個人負(fù)擔(dān)。
再其次，發(fā)揮了醫(yī)保監(jiān)控作用。廣西通過分級評審檢查，加強(qiáng)了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管；引入?yún)⒈Ｈ藛T監(jiān)督，拓寬了醫(yī)療服務(wù)社會監(jiān)督渠道；提高了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查水平，醫(yī)?；槿藛T通過分級管理考核辦法、參與評審檢查，增進(jìn)了對醫(yī)療費(fèi)用稽查知識的了解，提升了監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平。
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