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標(biāo)簽： 醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療
醫(yī)師協(xié)會(huì)：德國門診醫(yī)療服務(wù)的守護(hù)者
2017-04-06 08:00:01
無憂保
根據(jù)中歐社會(huì)保障合作項(xiàng)目安排，我于去年8月15日前往德國首都柏林，在柏林醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師協(xié)會(huì) （KVBerlin）進(jìn)行了為期50天的專項(xiàng)實(shí)習(xí),實(shí)習(xí)領(lǐng)域是門診醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)。
既是醫(yī)生代言人
又是醫(yī)療行為規(guī)范者
德國醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師協(xié)會(huì)制度的建立可以追溯到1931年，時(shí)任德國總理的海因希斯·布呂寧簽署了一項(xiàng)旨在平息醫(yī)師與醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)之間糾紛的緊急法令。這項(xiàng)法令廢除了醫(yī)師個(gè)人與醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)之間的簽約制度，促成了醫(yī)師協(xié)會(huì)的成立。醫(yī)師協(xié)會(huì)可以代表醫(yī)師與保險(xiǎn)基金會(huì)進(jìn)行利益博弈。
德國的醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師協(xié)會(huì)按地區(qū)設(shè)置，17個(gè)聯(lián)邦州均有各自的醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師協(xié)會(huì)，均是自主經(jīng)營的管理機(jī)構(gòu)。醫(yī)師協(xié)會(huì)的主要任務(wù)是負(fù)責(zé)管理和組織各地的門診醫(yī)療服務(wù)，確保德國7200萬名參加政府法定醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人能得到優(yōu)質(zhì)、高效的門診醫(yī)療服務(wù)。
我們知道，德國的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行門診和住院雙軌制，醫(yī)院僅提供住院治療，一般不開展門診業(yè)務(wù)。大量的門診醫(yī)療服務(wù)由獨(dú)立開業(yè)的醫(yī)生提供，開業(yè)醫(yī)生中的大部分為全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生，也有少部分是心理咨詢師，主要提供一般門診檢查和治療咨詢等。開業(yè)醫(yī)生提供門診醫(yī)療服務(wù)的前提，是與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師協(xié)會(huì)簽訂合同，成為協(xié)會(huì)的簽約醫(yī)師后，才能為參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人提供門診醫(yī)療服務(wù)并獲得報(bào)酬。
那么，這些開業(yè)醫(yī)生怎樣才能成為協(xié)會(huì)的簽約醫(yī)生呢？他們必須擁有德國的行醫(yī)執(zhí)照，而且其行醫(yī)執(zhí)照必須經(jīng)過醫(yī)師協(xié)會(huì)委員會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)認(rèn)可。同時(shí)，簽約醫(yī)生必須具備至少一個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)資格。以柏林為例，2010年，柏林醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師協(xié)會(huì)大約有6800位簽約全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師、1600位簽約心理咨詢師。
德國實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)藥分開制度，所有簽約醫(yī)師不能從事藥品經(jīng)營，因此醫(yī)生的勞務(wù)報(bào)酬主要來自于其所提供的門診治療項(xiàng)目，但醫(yī)師在為病人提供治療時(shí)也不能 “為所欲為”，因?yàn)獒t(yī)師協(xié)會(huì)為其設(shè)置了一道門檻，即簽約醫(yī)師開展的所有治療項(xiàng)目均要有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，而取得執(zhí)業(yè)資格也并非易事，必須參加規(guī)定課時(shí)的專業(yè)學(xué)習(xí)并通過統(tǒng)一考試。這道小小的門檻為保證門診醫(yī)療質(zhì)量、杜絕過度治療提供了有力保證。
由此可見，涉及門診醫(yī)療服務(wù)的各方包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師協(xié)會(huì)、簽約醫(yī)師和法定參保人。醫(yī)師協(xié)會(huì)需要與基金會(huì)和簽約醫(yī)師簽訂協(xié)議，3方均需遵守協(xié)議約定。同時(shí)，醫(yī)師協(xié)會(huì)還擔(dān)任基金會(huì)與簽約醫(yī)師之間基金支付的中間人。
德國醫(yī)療保障體系中
不可替代的部門
我的實(shí)習(xí)單位——柏林醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師協(xié)會(huì)，位于柏林風(fēng)景優(yōu)美的夏洛騰堡區(qū)，有工作人員百余人。其組織架構(gòu)由董事會(huì)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)組成，董事會(huì)由1位主席和3位董事組成，董事中有1名執(zhí)行董事，負(fù)責(zé)日常事務(wù)管理，其余2名董事分管具體業(yè)務(wù)。執(zhí)行機(jī)構(gòu)由7個(gè)下設(shè)處室組成，包括公共關(guān)系處、人事處、信息處、結(jié)算撥付處、法律和合同處、醫(yī)療質(zhì)量保障處、醫(yī)療服務(wù)處。每個(gè)處還下設(shè)科室，以結(jié)算撥付處為例，下設(shè)結(jié)算科、數(shù)據(jù)庫管理科、撥付科。
柏林簽約醫(yī)師協(xié)會(huì)的主要業(yè)務(wù)職能包括以下6項(xiàng)：
合同管理。由法律和合同處負(fù)責(zé)與各保險(xiǎn)基金會(huì)及開業(yè)醫(yī)師簽訂各種類型的合同。
結(jié)算撥付。90%的德國居民參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，2010年共有300余家保險(xiǎn)基金會(huì)經(jīng)營法定醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，參保人可以根據(jù)自己的意愿自由選擇保險(xiǎn)基金會(huì)。政府支持基金會(huì)之間的競爭，以達(dá)到優(yōu)勝劣汰，以此來評(píng)估基金經(jīng)營的優(yōu)劣。柏林醫(yī)師協(xié)會(huì)每年初從參保人選擇的基金會(huì)中獲得預(yù)算資金，再按季度以預(yù)撥金的形式撥付給柏林8000多位簽約醫(yī)生。預(yù)撥金因人而異，由結(jié)算部門根據(jù)醫(yī)生的專業(yè)和工作時(shí)間、病人的數(shù)量和年齡結(jié)構(gòu)按一定比例測(cè)算。
門診醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量控制在德國備受重視，醫(yī)師協(xié)會(huì)的職能主要是對(duì)從事門診醫(yī)療服務(wù)的簽約醫(yī)生的各項(xiàng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核評(píng)定。例如，如果簽約醫(yī)生想要在診所開展針灸業(yè)務(wù)，必須事先向協(xié)會(huì)申請(qǐng)并參加規(guī)定課時(shí)的專業(yè)學(xué)習(xí)，經(jīng)過統(tǒng)一考試合格后，才能獲得開展針灸治療的許可。
慢性病管理。德國大約有20%的人口罹患慢性病并依賴長期的醫(yī)療關(guān)注。慢性病管理的關(guān)鍵在于規(guī)范而連貫的病歷記錄，目的是保證慢性病患者得到連續(xù)有效的系統(tǒng)治療。在柏林，納入疾病管理項(xiàng)目的慢性病包括Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病、冠心病、成人呼吸窘迫綜合癥、哮喘和乳腺癌。
預(yù)防保健項(xiàng)目管理。德國的疾病預(yù)防保健體系十分完善，以歐洲國家發(fā)病率最高的皮膚癌為例，德國早在2008年就建立并實(shí)施了全民皮膚癌預(yù)防項(xiàng)目，即35歲以上的法定醫(yī)療保險(xiǎn)參保人均可以享受每2年一次的皮膚癌檢查及后續(xù)治療。其流程為：人群篩查→進(jìn)一步檢查可疑病人→會(huì)診→治療。從篩查到治療全部由醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)買單，參保人無需負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用。
出診服務(wù)。出診服務(wù)是德國獨(dú)具特色的醫(yī)療服務(wù)，由簽約醫(yī)師輪流承擔(dān)。參保人不論繳費(fèi)多少，都能享受隨叫隨到的出診服務(wù)。柏林共有25輛專用出診車，均為統(tǒng)一標(biāo)識(shí)的玫瑰色兩廂奔馳轎車，每輛車還配載衛(wèi)星定位裝置，幫助值班人員接到求助電話后迅速判斷出距離求助者方位最近的出診車，從而使病人在最短時(shí)間內(nèi)得到救治。出診服務(wù)高度的便民性及優(yōu)惠性，使得它一直以來被認(rèn)為是德國滿意度最高的醫(yī)療服務(wù)。
在德國人眼中，醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師協(xié)會(huì)是廣大簽約醫(yī)師的代言人,是連接醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)和簽約醫(yī)生之間的橋梁，也是德國門診 （含出診）醫(yī)療服務(wù)的守護(hù)者。同時(shí)，協(xié)會(huì)享有國家法律框架下的權(quán)利和義務(wù)，必要時(shí)，還可以代表簽約醫(yī)師與基金會(huì)、政府進(jìn)行利益博弈。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師協(xié)會(huì)在德國的醫(yī)療保障體系中具有不可替代的重要作用。
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