0571-22931819
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遏制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)構(gòu)建多方共贏格局
2017-04-07 08:00:01
無(wú)憂保
完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算模式，加強(qiáng)基金支出管理，有效使用醫(yī)保基金，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要內(nèi)容，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)。自2001年建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，浙江省寧波市始終把加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理作為醫(yī)保工作的重點(diǎn)，積極探索按服務(wù)單元浮動(dòng)、服務(wù)項(xiàng)目與單病種等相結(jié)合的混合結(jié)算辦法，取得了實(shí)效。
主要做法
（一）注重協(xié)同，初步建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算談判協(xié)商機(jī)制
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作離不開(kāi)衛(wèi)生系統(tǒng)以及財(cái)政部門的支持，特別是需要得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的理解和支持。在實(shí)際工作中，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面的新問(wèn)題、新情況也需要及時(shí)協(xié)調(diào)處理。為此，寧波市初步建立了談判協(xié)商機(jī)制，實(shí)行了人社、衛(wèi)生、財(cái)政3家醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度會(huì)商制度，定期討論、確定人社部門提出的新年度定額，并適時(shí)補(bǔ)充結(jié)算辦法內(nèi)容，形成求同存異、共同發(fā)展的工作氛圍。
?。ǘ┳⒅貙?shí)效，實(shí)行以按服務(wù)單元浮動(dòng)結(jié)算為主的混合結(jié)算辦法
寧波市一直重視發(fā)揮多種結(jié)算方式的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和相互融合的相容作用，早在醫(yī)療保險(xiǎn)起步階段，就采用按服務(wù)單元定額結(jié)算與按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算相結(jié)合的辦法。經(jīng)過(guò)10年發(fā)展，目前形成了以按服務(wù)單元浮動(dòng)結(jié)算為主，輔以按服務(wù)項(xiàng)目、按單病種結(jié)算的混合結(jié)算辦法。一是對(duì)門診和住院醫(yī)療費(fèi)用采取按服務(wù)單元浮動(dòng)結(jié)算辦法。門診服務(wù)單元是指門診次均費(fèi)用，住院服務(wù)單元是指住院次均費(fèi)用或床日費(fèi)用,從某種意義上講，就是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度費(fèi)用總額的細(xì)化與分解。按服務(wù)單元浮動(dòng)結(jié)算額占到全部結(jié)算費(fèi)用的70%以上。二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中特殊病種治療費(fèi)用 （精神病?？谱≡褐委煶猓?、家庭病床費(fèi)用、急診留院觀察、醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到5萬(wàn)元的住院費(fèi)用，以及定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的憑處方外配、直接購(gòu)買非處方藥的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。三是對(duì)11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的白內(nèi)障乳化手術(shù)實(shí)行單病種結(jié)算。
?。ㄈ┳⒅貙?shí)際，合理確定服務(wù)單元結(jié)算定額
門診和住院服務(wù)單元的定額，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度參保人員門診和住院按定額結(jié)算的實(shí)際次均費(fèi)用、醫(yī)?；鹗罩闆r、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度考核情況、社會(huì)醫(yī)療消費(fèi)水平進(jìn)行綜合考慮，按醫(yī)保年度一年確定一次。確定新年度定額的原則是，上年度費(fèi)用高于或等于上年定額的，新年度定額按上年實(shí)際次均費(fèi)用確定，但定額最高增長(zhǎng)幅度不超過(guò)上年社會(huì)平均工資增幅與上年醫(yī)保人均醫(yī)療消費(fèi)支出增幅的平均值；上年實(shí)際次均費(fèi)用低于上年定額的，新年度定額不作調(diào)整。對(duì)年度考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即使上年次均費(fèi)用超過(guò)定額，新年度定額也不作調(diào)整。新定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額由市人社部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政部門，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用資料結(jié)合同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額水平確定。
（四）注重引導(dǎo)，節(jié)約就獎(jiǎng)勵(lì)，超支則扣回
醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付采取每月預(yù)付、年度累計(jì)浮動(dòng)結(jié)算兌現(xiàn)的辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隔月將審核通過(guò)的費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為解決延遲結(jié)算可能引起的資金周轉(zhuǎn)問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年年初可申請(qǐng)預(yù)撥不超過(guò)上年平均一個(gè)月的費(fèi)用。到年底統(tǒng)算時(shí)，分門診、住院、高倍住院 （高倍住院定額適用于一次住院發(fā)生3倍于普通住院定額以上5萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算）3塊結(jié)算。全年匯總后，如果當(dāng)年費(fèi)用在定額以內(nèi)的，在按實(shí)支付的基礎(chǔ)上，再補(bǔ)助不足定額部分的30%；當(dāng)年費(fèi)用超過(guò)定額在10%以內(nèi)的，在按定額支付的基礎(chǔ)上，再補(bǔ)助超過(guò)定額部分的70%；費(fèi)用在定額110%至120%之間的，門診補(bǔ)助超過(guò)定額部分的50%，住院補(bǔ)助超過(guò)定額部分的70%；費(fèi)用在定額120%以上部分的費(fèi)用不予支付。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和承擔(dān)公共衛(wèi)生職能的特殊?？漆t(yī)院，若超過(guò)定額在20%以內(nèi)的，部分費(fèi)用也給予補(bǔ)助，由人社、衛(wèi)生、財(cái)政部門會(huì)商確定補(bǔ)助比例。對(duì)年度考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其超過(guò)定額或不足部分均不予補(bǔ)助。對(duì)定額控制良好、年度考核獲得優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則給予獎(jiǎng)勵(lì)，其中三級(jí)醫(yī)院獎(jiǎng)3萬(wàn)元、二級(jí)醫(yī)院獎(jiǎng)2萬(wàn)元、社區(qū)醫(yī)院獎(jiǎng)1萬(wàn)元。獎(jiǎng)金由市財(cái)政專項(xiàng)基金撥付。
（五）注重創(chuàng)新，動(dòng)態(tài)監(jiān)控費(fèi)用結(jié)算過(guò)程
一是依托計(jì)算機(jī)系統(tǒng)輔助審核稽查。通過(guò)提升醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用明細(xì)實(shí)時(shí)傳送、住院明細(xì)按日傳送、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算集中處理、相關(guān)數(shù)據(jù)集中存儲(chǔ)，提高費(fèi)用審核、結(jié)算工作的效率和準(zhǔn)確性。開(kāi)發(fā)和完善計(jì)算機(jī)輔助審核稽查功能，由計(jì)算機(jī)按規(guī)則自動(dòng)生成涉嫌違規(guī)就醫(yī)的黑名單，提高審核稽查工作功效。二是依托計(jì)算機(jī)系統(tǒng)實(shí)行兩個(gè)目錄標(biāo)準(zhǔn)化管理。建立了醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（包括醫(yī)用材料）兩個(gè)目錄標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)一目錄標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算程序、管理模式，杜絕因執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不一導(dǎo)致的結(jié)算差錯(cuò)。三是依托計(jì)算機(jī)系統(tǒng)建立超定額通報(bào)制度。從2005年起，運(yùn)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)功能，定期對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院醫(yī)保定額使用情況匯總分析，并及時(shí)向相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)定額超支情況，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及早采取措施，將定額使用控制在合理水平。
（六）注重規(guī)范，不斷加強(qiáng)審核稽查的工作力度
一是合理劃分市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核稽查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做到各有側(cè)重，充分調(diào)動(dòng)區(qū)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性，提高醫(yī)療審核稽核工作的效率和質(zhì)量。同時(shí)，建立各區(qū)對(duì)應(yīng)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定期輪換制度。二是完善審核稽查工作機(jī)制，采取日?；伺c突擊檢查、網(wǎng)上審核與實(shí)地檢查、舉報(bào)投訴與專項(xiàng)檢查、事后監(jiān)督與事前防范相結(jié)合的方式，將稽核工作重心前移。每年除日常審核稽查、半年度和年度考核外，至少組織2次以上的專項(xiàng)檢查，著力規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為。三是拓寬社會(huì)監(jiān)督渠道。公開(kāi)醫(yī)保投訴舉報(bào)電話，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)違法、違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法。對(duì)經(jīng)查實(shí)的實(shí)名舉報(bào)，舉報(bào)人可獲得查實(shí)并追回的違法違規(guī)金額5％～10％的獎(jiǎng)勵(lì)，單起案件獎(jiǎng)金不超過(guò)5000元，所需費(fèi)用由市財(cái)政專項(xiàng)資金支付。今年以來(lái)，已向5名舉報(bào)人兌現(xiàn)獎(jiǎng)金共計(jì)1萬(wàn)元。此外，還建立了一支由27名社會(huì)各界人士組成的醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員隊(duì)伍，監(jiān)督定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為、參保人員的就醫(yī)購(gòu)藥行為。
主要成效
（一）遏制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)
按服務(wù)單元浮動(dòng)結(jié)算為主的混合結(jié)算方式及其相應(yīng)的配套管理措施，制約了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的醫(yī)療行為，在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)方面發(fā)揮了較大作用。在按服務(wù)單元浮動(dòng)結(jié)算方面，近幾年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用一般比定額費(fèi)用多4%-5%之間，扣回金額一般占費(fèi)用總數(shù)的1.5%至2.5%之間。在按病種結(jié)算方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)生與定額基本持平，費(fèi)用控制效果也不錯(cuò)。例如，2009醫(yī)保年度共發(fā)生單病種費(fèi)用825萬(wàn)元，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得定額以外獎(jiǎng)勵(lì)10萬(wàn)元。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，自2003醫(yī)保年度到2009醫(yī)保年度，寧波市普通門診病人人均費(fèi)用平均增長(zhǎng)率為4.7%，普通住院病人人均費(fèi)用增長(zhǎng)率僅為2.74%。
?。ǘ┐龠M(jìn)了醫(yī)療資源合理配置與運(yùn)用
寧波市對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和承擔(dān)公共衛(wèi)生職能的特殊?？漆t(yī)院在結(jié)算辦法上給予一定程度的傾斜，如對(duì)定額超過(guò)120%以上部分費(fèi)用也給予補(bǔ)助，補(bǔ)助比例由人社、衛(wèi)生、財(cái)政3家部門會(huì)商確定。特別是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，近幾年來(lái)除在結(jié)算辦法上給予傾斜外，還輔以調(diào)低住院起付標(biāo)準(zhǔn)、提高基金支付比例等措施，積極引導(dǎo)參保人員小病進(jìn)社區(qū)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在社區(qū)醫(yī)院普通門診就醫(yī)的人次占比已從2005醫(yī)保年度的44%，穩(wěn)步上升到2009醫(yī)保年度的59%，年均提高3.75個(gè)百分點(diǎn)，小病進(jìn)社區(qū)格局持續(xù)鞏固。
?。ㄈ┩苿?dòng)了醫(yī)保和醫(yī)院共同發(fā)展
按服務(wù)單元浮動(dòng)、服務(wù)項(xiàng)目和單病種相結(jié)合的混合結(jié)算辦法，是既有剛性又具彈性的結(jié)算模式，綜合考慮了社會(huì)醫(yī)療消費(fèi)水平、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置等各種因素，注重運(yùn)用引導(dǎo)的方法控制費(fèi)用增長(zhǎng)，并注意加強(qiáng)監(jiān)管，著力規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)行為，控制不合理的費(fèi)用。再者，人社、衛(wèi)生、財(cái)政3部門費(fèi)用結(jié)算年度會(huì)商制度實(shí)際上就是一種談判協(xié)商機(jī)制，由此，現(xiàn)行混合結(jié)算辦法能夠得到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的理解和支持。這在一定程度上推動(dòng)了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與費(fèi)用管理，有利于既確?；鹗罩胶?，又能保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)了醫(yī)、保、患三方和諧關(guān)系的形成。
面臨的挑戰(zhàn)
當(dāng)然，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法在取得成效的同時(shí)，也面臨著不少挑戰(zhàn)，如按單元浮動(dòng)結(jié)算雖然在費(fèi)用控制上效果良好，但在實(shí)際運(yùn)行中也出現(xiàn)了個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人為分解住院、對(duì)患有慢性病的參保患者不合理減少用藥量等情況。再如，由于缺乏診療規(guī)范，病種費(fèi)用數(shù)據(jù)積累不夠，制定各病種病例的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)難度很大，操作較復(fù)雜，再加上政策配套、計(jì)算機(jī)支撐能力跟不上，造成按單病種結(jié)算在推廣運(yùn)用上存在一定困難。此外，隨著國(guó)家基本藥物制度的實(shí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)率大為壓縮，如果仍實(shí)行以按服務(wù)單元浮動(dòng)結(jié)算為主的結(jié)算辦法，勢(shì)必難以滿足基本藥物制度實(shí)施的需要。
（作者單位：浙江省寧波市醫(yī)保中心）
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