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去年醫(yī)療糾紛615件 醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)救治“醫(yī)患糾紛”
2017-04-09 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
“大鬧大賠，小鬧小賠，不鬧不賠”一度成為解決醫(yī)患糾紛的“潛規(guī)則”，嚴(yán)重影響了醫(yī)院秩序和患者就醫(yī)，也為醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。為更好地解決醫(yī)患糾紛，天津保監(jiān)局聯(lián)合市衛(wèi)生局、司法局等部門(mén)，利用濱海新區(qū)保險(xiǎn)改革試驗(yàn)區(qū)的政策環(huán)境，重點(diǎn)選擇醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等能夠充分體現(xiàn)保險(xiǎn)社會(huì)管理職能、保障民生的險(xiǎn)種優(yōu)先予以推動(dòng)，把保險(xiǎn)理賠和人民調(diào)解相結(jié)合引入醫(yī)患糾紛處置，通過(guò)獨(dú)立、公正的“第三方”力量，增加醫(yī)療糾紛處置的公平性、專(zhuān)業(yè)性和規(guī)范性，形成了一套預(yù)防處置醫(yī)患糾紛的長(zhǎng)效機(jī)制。
政府決策 創(chuàng)新承保模式
2009年1月，天津市政府頒布了《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，明確要求建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，并將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)納入醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)制，在全國(guó)首次以地方立法方式推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展。“從天津的推行來(lái)看，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在合理分散風(fēng)險(xiǎn)和維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定方面起到了非常積極的作用”，天津保監(jiān)局副局長(zhǎng)李振達(dá)表示：“天津保監(jiān)局與市衛(wèi)生局、司法局等部門(mén)建立了相關(guān)制度框架，要求二級(jí)以上各類(lèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自愿參加。”
有人把天津模式簡(jiǎn)單概括為“三二一”：“三”指的是三級(jí)醫(yī)院全部參保、成立第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)、三主險(xiǎn)捆綁，“二”則指由兩家保險(xiǎn)公司組建共保體，“一”即一萬(wàn)元以上的賠償額必須上報(bào)第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解。實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)后，只要醫(yī)院投保，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)醫(yī)療事故鑒定、有關(guān)調(diào)解委員會(huì)調(diào)解或是法院判決后，責(zé)任在院方的，將由保險(xiǎn)公司向患者提供賠付。據(jù)太平洋產(chǎn)險(xiǎn)天津分公司副總經(jīng)理王國(guó)良介紹，經(jīng)過(guò)首批參與試點(diǎn)的35家三級(jí)醫(yī)院的民主評(píng)議，確定由太平洋產(chǎn)險(xiǎn)和中國(guó)人保產(chǎn)險(xiǎn)兩家分公司組成天津市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)共保體，承辦醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。同時(shí)，天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)調(diào)委”)作為“獨(dú)立第三方”負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛調(diào)解工作，為醫(yī)患雙方提供無(wú)償服務(wù)。其中，太保分公司是首席承保人。
采訪(fǎng)中，記者了解到目前已經(jīng)參與試點(diǎn)的醫(yī)院對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的推行也非常積極配合。天津市第三中心醫(yī)院副院長(zhǎng)李強(qiáng)在接受采訪(fǎng)時(shí)指出，醫(yī)患矛盾日益突出已經(jīng)不單是一個(gè)行業(yè)問(wèn)題，而成為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，現(xiàn)階段探討第三方調(diào)解的機(jī)制，能有效遏制醫(yī)患雙方的激烈沖突，也能有效保證病人的利益。“根據(jù)規(guī)定，對(duì)于索賠金額在1萬(wàn)元以上的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行處理。這可以讓醫(yī)院在解決醫(yī)患糾紛上輕松一些，但如何提高醫(yī)院的醫(yī)務(wù)水平、如何進(jìn)行質(zhì)量過(guò)程的監(jiān)控，卻是當(dāng)前最為要緊的事情。種種外在壓力已經(jīng)轉(zhuǎn)化為醫(yī)院內(nèi)在的動(dòng)力，并且與院領(lǐng)導(dǎo)的考核直接掛鉤，壓力比以前更大。”
限時(shí)理賠 由點(diǎn)及面推廣
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不斷發(fā)揮經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用，在保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，促進(jìn)“平安醫(yī)院”建設(shè)的同時(shí)，也為人民生活提供了風(fēng)險(xiǎn)保障。
在具體運(yùn)作中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)“保本微利”經(jīng)營(yíng)原則，對(duì)原有醫(yī)責(zé)險(xiǎn)條款進(jìn)行了完善和修訂并重新報(bào)備，作為天津地區(qū)專(zhuān)用條款。新條款將原來(lái)作為附加險(xiǎn)的診療意外和公眾責(zé)任納入主險(xiǎn)，基本涵蓋了醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)過(guò)程中的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保一個(gè)險(xiǎn)種便可基本滿(mǎn)足現(xiàn)實(shí)保險(xiǎn)需求。在理賠中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將賠款一次性支付給患者或其家屬，極大提高了醫(yī)患糾紛處理效率。
為方便醫(yī)療糾紛報(bào)案、索賠和咨詢(xún)，太平洋保險(xiǎn)“95500”報(bào)案服務(wù)熱線(xiàn)和理賠中心人員全年提供每日24小時(shí)服務(wù)保障。理賠中心接報(bào)案后，在承諾的“市區(qū)報(bào)案、45分鐘；郊縣報(bào)案，120分鐘”時(shí)限內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，理賠人員一方面協(xié)助醫(yī)院穩(wěn)定患者或家屬的激動(dòng)情緒，另一方面了解案情，引導(dǎo)符合條件的患者去醫(yī)調(diào)委進(jìn)行調(diào)解。
此外，為了給醫(yī)患雙方提供經(jīng)濟(jì)、省時(shí)、便捷的服務(wù)，保險(xiǎn)公司在醫(yī)調(diào)委辦公地點(diǎn)設(shè)立醫(yī)療糾紛理賠處理中心，配備專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)案件的受理、調(diào)查，協(xié)商參與調(diào)解、理賠及訴訟等。醫(yī)調(diào)委則選擇醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險(xiǎn)等各學(xué)科專(zhuān)家400余人組成專(zhuān)家?guī)欤瑢?duì)疑難、爭(zhēng)議案件引入專(zhuān)家會(huì)診、咨詢(xún)制度，以此提高醫(yī)療糾紛調(diào)解的專(zhuān)業(yè)性，確保醫(yī)療糾紛依法、公平、公正處置。據(jù)太平洋保險(xiǎn)天津分公司醫(yī)責(zé)險(xiǎn)部業(yè)務(wù)經(jīng)理李立強(qiáng)介紹，經(jīng)調(diào)解成功，材料齊全后，20萬(wàn)元以下的理賠支付可在三、五天內(nèi)完成，20萬(wàn)元以上的可在七天內(nèi)完成，再不會(huì)讓患者左跑右跑，拖很長(zhǎng)時(shí)間都拿不到賠款。據(jù)悉，目前全市二級(jí)以上各類(lèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)全部納入醫(yī)調(diào)委調(diào)解范疇，根據(jù)試點(diǎn)情況，將來(lái)會(huì)逐步向一級(jí)醫(yī)院發(fā)展。
浮動(dòng)保費(fèi) 力求獎(jiǎng)優(yōu)罰劣
根據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款，投保費(fèi)用與上年醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠付率直接掛鉤，參與試點(diǎn)的保險(xiǎn)公司不斷細(xì)化費(fèi)率調(diào)解系數(shù)，通過(guò)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的“獎(jiǎng)優(yōu)罰劣”功能，有效促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平提高。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2011年續(xù)保工作中，全市81家參保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有50家由于內(nèi)部管理嚴(yán)格、出險(xiǎn)率低受到降費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)，降費(fèi)金額總計(jì)713.42萬(wàn)元；有28家由于管理比較薄弱、賠案較多而被上調(diào)保費(fèi)，懲罰性漲費(fèi)合計(jì)724.78萬(wàn)元，通過(guò)加大獎(jiǎng)懲力度，有效提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療水平的積極性。
從2009年推行至今，天津醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的作用正在逐步顯現(xiàn)，醫(yī)療糾紛調(diào)解時(shí)間大大縮短，調(diào)解成功率明顯提高。截至2010年底，全市共計(jì)37家三級(jí)醫(yī)院、44家二級(jí)醫(yī)院參與了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)。2010年，試點(diǎn)保險(xiǎn)公司成功受理各類(lèi)醫(yī)療糾紛615件，成功調(diào)解完結(jié)510起，案件涉及賠償總金額2680萬(wàn)元，平均每起賠償約5.2萬(wàn)元，調(diào)解成功率達(dá)到72%。實(shí)施醫(yī)責(zé)險(xiǎn)充分發(fā)揮出商業(yè)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用，有效防止了群體性惡性事件發(fā)生，也為患者生活承擔(dān)了有效風(fēng)險(xiǎn)保障，對(duì)改善醫(yī)療秩序和醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系起到了積極作用。
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