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標簽： 醫(yī)改
醫(yī)保改革助鎮(zhèn)江醫(yī)改“蝶變”
2017-04-09 08:00:01
無憂保
醫(yī)保投入向社區(qū)傾斜
5月16日下午，姜義生不用掛號，徑直走進慢性病門診，醫(yī)生接過他的醫(yī)?？?/a>，邊招呼 “大爺坐”，邊刷卡在電腦上開出治高血壓的3瓶硝苯地平緩釋片，同時為他登錄 “健康電子檔案”，整個過程不超過5分鐘。
“這藥16.4元一瓶，比大醫(yī)院便宜5.6元，還省了5元的掛號費。一瓶藥一個月不夠，可大醫(yī)院一次只給開一瓶，所以，過去每月至少跑兩趟大醫(yī)院排隊開藥。這一年多都在家門口看病，省錢又省鞋。”73歲的姜大爺一臉滿足。
“像姜大爺這樣享受健康簽約服務的醫(yī)保市民，僅市區(qū)就有40多萬人。”江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長、醫(yī)改辦主任林楓說，目前，鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心分級醫(yī)療、互動雙贏的格局已初步形成，參保人員看病難、看病貴問題已有所緩解。
作為全國醫(yī)保改革試點城市之一， “鎮(zhèn)江模式”能否走出 “試點”？鎮(zhèn)江的回答是：可以。他們以調(diào)整醫(yī)療投入為重點，把錢重重砸在建設社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和市民醫(yī)療福利上。近3年來， 鎮(zhèn)江市政府累計投入1.1億元，新建和改擴建11個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其中8個中心面積達到3000平方米，并配置了彩超、X光機、數(shù)字攝片機等設備，診療硬件是鳥槍換炮。目前， 鎮(zhèn)江市區(qū)已有14個社區(qū)衛(wèi)生服務中心達到省級標準。
同時，醫(yī)療保險投入也向社區(qū)就診醫(yī)保患者傾斜。參保人員在社區(qū)就診免掛號費、診療費；藥品實現(xiàn)零差率，按招標價 “裸售”，而大醫(yī)院則按規(guī)定加價15%；參保人員到社區(qū)就診，醫(yī)藥費起付線以上報銷90%，而在大醫(yī)院就診只報銷50%，相差近一倍；社區(qū)責任醫(yī)生劃片到戶，為參保人員提供康復保健服務。去年，僅健康路社區(qū)衛(wèi)生服務中心就為醫(yī)?；颊呙獬龗焯栙M73萬元，免除藥品差價531萬元；而鎮(zhèn)江市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心為醫(yī)?；颊邷p輕醫(yī)療負擔過億元。
雙向轉(zhuǎn)診盤活醫(yī)療資源
為了引導參保人員到社區(qū)就醫(yī)，鎮(zhèn)江市對社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)作出了明確規(guī)定：主要承擔居民的基本醫(yī)療保健，重點是高血壓、糖尿病等10類常見病、多發(fā)病、慢性病的控制和管理，而像疑難雜癥、手術(shù)、住院等技術(shù)活，則交給二級、三級大醫(yī)院承擔。去年以來，鎮(zhèn)江市區(qū)34個社區(qū)衛(wèi)生服務中心普遍 “吃飽喝足”，門急診量平均增幅35%，占到市區(qū)總門急診量的53.8%，一改過去“門前冷落車馬稀”的窘?jīng)r；社區(qū)居民健康檔案建檔率達90.13%，預防保健服務率達87.7%，高血壓、糖尿病等慢性病管理率達98%以上。
另外，鎮(zhèn)江市參保人員還享受雙向轉(zhuǎn)診待遇，有病不僅可以得到及時治療，而且還能享受一些價格優(yōu)惠。如大醫(yī)院將常見病、多發(fā)病、慢性病醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)給社區(qū)，由社區(qū)建檔落實家庭醫(yī)生。而社區(qū)則將首診比較嚴重的患者、兩次診療無明顯好轉(zhuǎn)患者、住院患者、婦科生育和手術(shù)患者轉(zhuǎn)給大醫(yī)院，并實行一免三優(yōu)先，即免掛號費和優(yōu)先預約專家、優(yōu)先安排檢查、優(yōu)先安排住院。
雙向轉(zhuǎn)診帶來的是醫(yī)患保三贏。以健康路社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，去年他們的門診量增加了22.7%，其中慢性病門診量增加了41.3%，而住院手術(shù)量下降了14.7%。 “過去我們一年接生800個孩子，現(xiàn)在只有300個，另外500個我們主動轉(zhuǎn)到大醫(yī)院產(chǎn)科，少擔了醫(yī)療風險，平衡了醫(yī)療資源。”健康路社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任王煒坦言。據(jù)悉，去年鎮(zhèn)江市34個社區(qū)衛(wèi)生服務中心向兩大醫(yī)療集團上轉(zhuǎn)醫(yī)保患者3678人，而集團醫(yī)院則向社區(qū)衛(wèi)生服務中心下轉(zhuǎn)醫(yī)?；颊?749人。同時，有639名全科醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐堂問診。
改革付費方式遏制過度醫(yī)療
醫(yī)保制度改革，需要堅持創(chuàng)新。鎮(zhèn)江市參保人員到社區(qū)就診便宜了，那么如何防止參保人員到大醫(yī)院就診挨宰呢？退休人員朱老師就曾遭遇醫(yī)院的 “暗算”。有一次，他刷醫(yī)?？?/a>掛號后，發(fā)現(xiàn)掛號單右上角有一到兩個墨點，細心的他悄悄問了內(nèi)部熟人才揭開謎底，一個點代表卡里有1000元錢，兩個點則代表2000元。門診醫(yī)生根據(jù)“暗記”，開出相應價值的藥品或檢查項目，將卡內(nèi)醫(yī)保金掏空。
“這就是我們過去按就診次數(shù)給定點醫(yī)療機構(gòu)補助醫(yī)保基金的弊端，也就是說，醫(yī)?；颊呔驮\次數(shù)越多，定點醫(yī)療機構(gòu)拿到的補助越多。所以，定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生是不會放過每一次給參?；颊唛_大處方機會的，這就讓醫(yī)?；颊?，準確地說就是讓保命救命的醫(yī)?；馂槎c醫(yī)療機構(gòu)的過度醫(yī)療埋單，參保人員看病怎能不貴？”鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險局局長陳新中痛心疾首地說。
為此，鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險局改革醫(yī)保支付方式，實施了以 “就診人頭”指標為核心，建立了以 “總額預算”為基礎的復合式結(jié)算辦法，醫(yī)?；鸢匆惶字笜丝己撕笠粩堊又Ц叮渲邪ň钨M用、人頭人次比、門診和住院工作量、藥品比例等。 “不管參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)看1次病或10次病，我們撥給定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保人頭費是固定的，這就逼著定點醫(yī)療機構(gòu)要精打細算開處方，否則，超支費用由醫(yī)院自己貼。”陳新中說。
新醫(yī)改專家、北京大學政府管理學院顧昕教授認為： “醫(yī)保付費方式改革，是決定我國新醫(yī)改是否成功的關(guān)鍵。鎮(zhèn)江這方面的創(chuàng)新走在了全國前列，對遏制定點醫(yī)療機構(gòu)誘導醫(yī)?；颊哌^度消費、減輕醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)?；颊哓摀?，有示范價值。” 去年，鎮(zhèn)江市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)向社會交了一份比較滿意的答卷：藥品占醫(yī)療費39.3%，門診均次費用136.6元，住院均次費用9747元，均為江蘇省最低。
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