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標簽： 即時結算
看病購藥實現(xiàn)即時結算
2017-04-18 08:00:01
無憂保
在河北省秦皇島市建設大街，有一處獨立的院落。在這個院落的白色辦公樓里，參保人員或者參保單位可以辦理所有醫(yī)保手續(xù)，盡享一站式的便利。
在秦皇島市所有定點醫(yī)院和定點藥店，參保患者看病購藥之后，不用再墊付醫(yī)療費用，只要支付自付部分，盡享醫(yī)保信息化的便利。
據(jù)秦皇島市人力資源社會保障局局長曹艷春介紹，自2001年秦皇島市建立醫(yī)療保險制度以來，他們在推進醫(yī)保信息化建設過程中，“以人為本、為民服務”的理念貫穿始終。經(jīng)過10年探索實踐和不斷完善，目前，全市88萬參保者均可在800余家定點醫(yī)院和藥店即時結算，老百姓醫(yī)療費用是看得明白、花得清楚。
高起點定位研發(fā)應用軟件
曹艷春說，早在醫(yī)療保險制度實施之初，秦皇島市就制定了“高標準謀劃、高起點定位、高質量運行”的信息化方針，明確了聯(lián)網(wǎng)即時結算模式。
軟件開發(fā)是醫(yī)保信息化工作的靈魂，醫(yī)保業(yè)務應用軟件的成敗，決定整個醫(yī)保信息化工作的成敗。秦皇島市充分利用人社部提供的社保管理信息系統(tǒng)核心平臺，并在此基礎上不斷修改完善。據(jù)介紹，在信息系統(tǒng)建設初期，秦皇島市采用二次錄入方式，實現(xiàn)了門診費用在定點醫(yī)院、定點藥店的即時結算。“但門診慢性病和住院費用必須由患者到醫(yī)保中心手工報銷，手續(xù)繁瑣，報銷周期長，患者至少要到醫(yī)保中心跑兩趟才能拿到錢。更重要的是，患者要墊付全部的醫(yī)療費用，這對家庭貧困或患有重病、醫(yī)療費很高的人來說，是一個巨大負擔。”秦皇島市相關工作人員告訴記者。
為此，秦皇島市對各醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行了調查，經(jīng)過分析論證，他們確立了“復用資源、無縫鏈接、快速結算、便于監(jiān)控”的設想，采用動態(tài)鏈接庫的形式，開發(fā)了醫(yī)保軟件接口，嵌入到各HIS系統(tǒng)中，實現(xiàn)了醫(yī)保病人的即時結算，使多類型數(shù)據(jù)庫實現(xiàn)了無縫鏈接。
即時結算不可避免地要求醫(yī)院對現(xiàn)有系統(tǒng)進行一系列改造，秦皇島市人社部門設身處地換位思考，為定點醫(yī)療機構提供了必要的幫助，開發(fā)了醫(yī)院端醫(yī)保管理維護系統(tǒng)，此舉贏得定點醫(yī)療機構對信息系統(tǒng)改造的極大支持。
在實現(xiàn)即時結算的基礎上，為了更好地服務參保人員，秦皇島市不斷改進和提高軟件性能。據(jù)了解，秦皇島市將原有的結算和傳輸操作合二為一，實現(xiàn)了醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構數(shù)據(jù)的同步，實時反映個人賬戶支付情況和參保人員信息，避免了醫(yī)?？?/a>與醫(yī)保中心賬戶記錄不一致等問題。與此同時，秦皇島市還實現(xiàn)了實時判斷封鎖，避免了不合理費用的支出。
信息化推進搭建醫(yī)保網(wǎng)絡
醫(yī)療保險即時結算離不開網(wǎng)絡的支持，經(jīng)過10年的建設和發(fā)展，秦皇島市醫(yī)保網(wǎng)絡從無到有、由小到大，從最初大多數(shù)定點單位共享電話撥號聯(lián)網(wǎng)，到現(xiàn)在所有定點單位24小時實時聯(lián)網(wǎng)結算，取得了長足進步。
為了搭建低成本高效率的網(wǎng)絡，秦皇島市與聯(lián)通、電信等供應商展開合作，開通了ADSL、光纖VPN、幀中繼等多種類型的線路。此舉的結果是，實現(xiàn)了800余家定點單位可以自由選擇網(wǎng)絡提供商。秦皇島市醫(yī)保中心引入這一競爭機制，不僅讓定點醫(yī)療機構增加了選擇余地，而且線路租金逐年下降，運營成本大大降低。
網(wǎng)絡的發(fā)展，使醫(yī)保經(jīng)辦機構的服務不斷向基層延伸。據(jù)介紹，目前秦皇島市醫(yī)保網(wǎng)絡已經(jīng)覆蓋到了市區(qū)100余個勞動保障服務站，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保業(yè)務在社區(qū)的經(jīng)辦、服務，居民在金融機構能夠實時繳費、實時結算，極大地方便了參保居民。醫(yī)保網(wǎng)絡發(fā)展到現(xiàn)在，秦皇島市參保人員可以在任意一家定點單位隨時進行社?？ú樵?、充值操作。同時，稽核部門可以查看各定點醫(yī)療機構當天發(fā)生的費用及結算數(shù)據(jù)。
把好安全關密碼增設更重要
社?？ㄊ情_展醫(yī)保信息化建設的重要載體。曹艷春說：“我市社?？ㄖ谱?、發(fā)放工作是與醫(yī)保同步啟動的。從一開始，我們就對社?？ㄟM行了認真規(guī)劃，為將來的即時結算做了充分準備。”
在運行過程中，工作人員發(fā)現(xiàn)，即時結算雖然方便了參保人員，但對基金安全提出了挑戰(zhàn)。因此，社?？ǖ陌踩?、有效性、完整性成了信息化建設的重中之重。
2005年，秦皇島市為社保卡增設了密碼，密碼可以在全市所有定點醫(yī)院和定點藥店修改。此外，每張卡上還增加了唯一的“發(fā)卡序列號”，若卡上序列號與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫的序列號不同，社保卡就會被封鎖，不允許使用。“這一舉措消除了個人賬戶被盜用、冒用的風險，取得了良好效果。”工作人員告訴記者。
據(jù)介紹，秦皇島市為了確保社?？ǖ陌踩?，建立了安全監(jiān)管制度。參保人員每次持卡結算時，工作人員都要實時檢測黑名單，核對卡是否掛失封鎖、單位是否欠費、是否允許統(tǒng)籌基金支付等。此外，他們對各種可能出現(xiàn)的異常情況，在即時結算的多個部位，建立了判斷校驗機制，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為立即對卡進行封鎖，避免潛在錯誤進一步擴大。
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