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西安職工醫(yī)保同城同待遇 住院治療掛賬結(jié)算
2017-04-18 08:00:01
無憂保
焦海洋 繪
我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌邁出重要一步，從今年10月1日起，新城、蓮湖、碑林等城三區(qū)率先實(shí)行，到明年年底覆蓋全市。市級(jí)統(tǒng)籌將實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、業(yè)務(wù)流程統(tǒng)一。
“同城不同待遇”將成歷史
我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保于2000年1月啟動(dòng)，截至今年上半年，全市城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)170.43萬人。其中，分為市本級(jí)參保和區(qū)縣參保。此前，由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡等原因，兩級(jí)統(tǒng)籌模式弊端逐漸暴露，最明顯的就是，同城職工所享受的待遇明顯不同。市級(jí)統(tǒng)籌之后，將實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一。
全市按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)核定職工個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)。職工個(gè)人以本人上年度月平均工資收入的2%繳納，企業(yè)按照全體職工月工資總額的7%繳納。機(jī)關(guān)及全額撥款事業(yè)單位職工個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)暫按原規(guī)定執(zhí)行。
原醫(yī)?？?/a>醫(yī)保本繼續(xù)使用
據(jù)介紹，此次率先實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的新城、蓮湖、碑林等三區(qū)，涉及參保職工10萬人。
市級(jí)統(tǒng)籌后，各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的醫(yī)保本繼續(xù)使用，全市不再統(tǒng)一換發(fā)新的醫(yī)保本；需補(bǔ)辦的，由用人單位向參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，統(tǒng)一由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦換發(fā)。
原各區(qū)縣發(fā)放的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶IC卡（以下簡稱“醫(yī)?？?/a>”）繼續(xù)使用。待條件成熟時(shí)，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶將實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)?？?/a>管理方式。
不按時(shí)足額繳費(fèi)將中止待遇
職工個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)，由用人單位代繳。我市要求各類用人單位和職工個(gè)人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，必須參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月8元，其中用人單位負(fù)擔(dān)80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并征收。
用人單位未按時(shí)足額繳費(fèi)的，將中止待遇享受，并從欠繳之日起按日加收2％。滯納金，直至恢復(fù)繳費(fèi)。用人單位經(jīng)法院宣告破產(chǎn)或撤銷、解散及其他原因中止的，必須清償其所欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息，并為原在職職工按原單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例繳足一年和為退休人員一次性繳足最低繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
零售藥店等統(tǒng)一由市上確認(rèn)
全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店統(tǒng)一由市人力資源和社會(huì)保障部門確認(rèn)公布，實(shí)行“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)管理”。駐城六區(qū)（含六區(qū)兩基地）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店直接向市人社局提出申請。駐郊三區(qū)四縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店向所在區(qū)縣人社局提出申請，報(bào)市局復(fù)審。
市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的整體監(jiān)督管理和年終考核工作，并按照“劃分區(qū)域、分級(jí)管理”的原則，委托市及各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。
住院治療 實(shí)行掛賬結(jié)算
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，300多家市級(jí)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)大大拓寬了職工就醫(yī)看病的選擇范圍，也免去了患者來回往返于醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的麻煩。
市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行掛賬結(jié)算制度。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診緊急搶救、門診特殊檢查（治療）、門診治療特殊病種等醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行掛賬結(jié)算，其中符合醫(yī)保規(guī)定應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；該個(gè)人支付的，由本人直接與醫(yī)院結(jié)算。
因特殊原因住院治療未辦理掛賬手續(xù)的，可以攜書面說明相關(guān)資料申報(bào)，經(jīng)審核后可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與參保職工結(jié)算。因急診、搶救病人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先行墊付，經(jīng)審核，可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與參保職工結(jié)算。
按照規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，由個(gè)人全額支付。
申請門診慢性病補(bǔ)助的，提供相應(yīng)病歷資料，由用人單位向所在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。門診治療特殊病種以及市外轉(zhuǎn)診治療的認(rèn)定、審核、結(jié)算和管理工作，統(tǒng)一由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
參保職工因公出差、探親或準(zhǔn)假外出期間在外地發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用以及駐外人員在駐地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先行墊付，隨后憑相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
職工生育保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌
與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保同步推進(jìn)
記者昨日從市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，根據(jù)市政府相關(guān)文件精神，我市職工生育保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，職工生育保險(xiǎn)待遇調(diào)整從今年7月1日起執(zhí)行。職工生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌隨城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌同步推進(jìn)。
市級(jí)統(tǒng)籌后，職工生育保險(xiǎn)的參保范圍是：西安行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（簡稱用人單位）及其職工。
生育保險(xiǎn)參保登記按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保登記規(guī)定執(zhí)行。生育保險(xiǎn)費(fèi)全市執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按用人單位職工工資總額0.5%的比例由用人單位繳納。職工個(gè)人不繳費(fèi)。生育保險(xiǎn)費(fèi)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)合并征收。目前，全市參加職工生育保險(xiǎn)人數(shù)為85.66萬人。
保險(xiǎn)待遇在參保職工分娩休滿產(chǎn)假、人工終止妊娠手術(shù)或施行計(jì)劃生育手術(shù)后90日內(nèi)，由參保單位攜帶有關(guān)材料到參保登記所在生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。20個(gè)工作日內(nèi)審核。
生育保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)財(cái)政專戶管理。生育保險(xiǎn)待遇由職工參保登記所在的生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。區(qū)縣生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)支付明細(xì)表，由市生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查、匯總，報(bào)財(cái)政部門核撥后，市生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按申報(bào)數(shù)額下?lián)芨鲄^(qū)縣支出戶。
今后，我市生育保險(xiǎn)的參保登記、基金征繳、待遇支付、檔案管理、財(cái)務(wù)管理等執(zhí)行統(tǒng)一的經(jīng)辦流程。全市使用統(tǒng)一格式的各類審批表。市人社局和市財(cái)政局要求，生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行政策，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得侵占、挪用。
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