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調(diào)查發(fā)現(xiàn)東莞大醫(yī)院濫用醫(yī)療費拉高醫(yī)保金支出
2017-04-19 08:00:01
無憂保
廣東省東莞醫(yī)保基金去年首次出現(xiàn)當(dāng)年無結(jié)余的情況。東莞市社會保障局介紹，這說明醫(yī)療保障水平正在提高。
然而，調(diào)查顯示，確有一些定點醫(yī)院把醫(yī)保基金當(dāng)成“唐僧肉”，過度醫(yī)療甚至違規(guī)騙保的行為也時有發(fā)生。據(jù)調(diào)查，東莞有社保的病人平均診療費用比未參保病人高出52%。如何避免浪費醫(yī)保基金，成了擺在管理者面前的一道難題。
“2009年，廣東東莞全市社保定點醫(yī)院參保人醫(yī)療費增幅高達(dá)72.5%，除去保留的風(fēng)險基金，幾乎全部被醫(yī)院用完。這是近年來，該市首次出現(xiàn)無結(jié)余的情況。”日前，這樣一則消息從廣東省東莞市社保部門不脛而走，很快傳遍了大街小巷，引起廣泛關(guān)注。
“首先要澄清一個誤解——所謂無結(jié)余，只是去年當(dāng)年無結(jié)余。我們有一個雄厚的基礎(chǔ)，絕對能保證基金安全。另外，醫(yī)保基金取之于民，用之于民，本身就是為了給群眾看病，所以并非結(jié)余越多越好。去年無結(jié)余，說明我們醫(yī)療保障水平正在進(jìn)一步提升。”東莞市社會保障局局長梁冰解釋說。
據(jù)了解，去年東莞醫(yī)?；鸸仓С?2億元。
保障水平大為提高，去年無節(jié)余尚無風(fēng)險
走進(jìn)東莞市社保局辦事大廳，只見里面寬敞亮堂，來此的市民寥寥。一位窗口工作人員告訴記者，所有參保人，不論城里人、農(nóng)村人還是外來務(wù)工人員，看病費用中的醫(yī)保報銷部分都是直接在結(jié)賬時扣除，所以不會出現(xiàn)大家蜂擁辦事大廳報銷醫(yī)藥費的情景，市民前來一般都是咨詢相關(guān)問題，辦理參保、轉(zhuǎn)移等手續(xù)。
來自湖北的“新東莞人”胡勁標(biāo)對記者說，多虧了東莞的醫(yī)保政策，讓體弱多病的他少花了不少錢。小胡從2002年來東莞后就加入醫(yī)保，此間住院好幾次，算起來只自付了1/3的醫(yī)藥費。
從2000年至今，東莞參保人的醫(yī)保待遇經(jīng)歷了多次調(diào)整，不斷提高保障水平，逐步建立起城鎮(zhèn)和農(nóng)村、戶籍人口和外來人口統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度，讓胡勁標(biāo)這樣的普通市民“病有所醫(yī)”。
據(jù)介紹，2000年以前，東莞城鄉(xiāng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)不同，農(nóng)村居民內(nèi)部也分為最高保障2萬元的A檔和1萬元的B檔；到2008年，東莞實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民醫(yī)保并軌，統(tǒng)一調(diào)整至門診報銷60%，住院報銷95%，最高限額5萬元。
“城鄉(xiāng)并軌把110多萬農(nóng)村居民一下子拉到了跟城里人一樣的醫(yī)療保障水平，大幅提高了他們的看病積極性。由于這次改革在2008年10月實施，2009年是并軌后的第一個完整年份；同時，這一年最高報銷限額也進(jìn)一步提高到10萬元。”梁冰分析，這才是2009年全市醫(yī)保基金支出增加72.5%的首要原因。
梁冰告訴記者，從2000年以來，東莞市醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余了36億元，有這樣一個實力墊底，把去年當(dāng)年的費用基本用完“沒什么問題”。
“過度醫(yī)療”頻發(fā)，有的醫(yī)院醫(yī)療費增長超130%
東莞社保部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些定點醫(yī)院的確存在過度醫(yī)療，甚至違規(guī)騙保等行為，拉高了醫(yī)保基金支出。數(shù)據(jù)顯示，去年東莞市參保人數(shù)增幅為13.1%，而全市醫(yī)療費增幅為31.1%，參保人醫(yī)療費增幅則高達(dá)72.5%。
今年上半年東莞醫(yī)保基金支出增長32%，雖然已比72.5%增幅下降了一半多，但仍然“漲勢過猛”，大大高于同期基金收入17.8%的增長幅度。
8月初，持有東莞社保卡的患者胡先生到南城醫(yī)院，要求做胃切除手術(shù)，卻遭到醫(yī)院拒絕，他從醫(yī)生的口中得知，“今年醫(yī)院近500萬元社保定額都快用完了”。這一說法也得到社保部門的證實。
“一些人的過度醫(yī)療，必然導(dǎo)致其他真正需要治療的人‘病無所醫(yī)’。”針對此，東莞市社保局副局長張亞林毫不客氣地直言，原來病人到醫(yī)院看病，自己掏腰包。醫(yī)生根據(jù)實際情況，給病人開出治療方案。而現(xiàn)在的情況則不同，由于有社保出錢，醫(yī)生就想，不用白不用，又不是患者自己掏錢。醫(yī)院誘導(dǎo)病人，不管患病情況是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)，先收入院，做一些不必要的檢查，浪費了大量的社保基金。
如張亞林所說，隨著醫(yī)療保障面的擴(kuò)大，保障水平的提高，當(dāng)?shù)匾恍┽t(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者淡忘了基本醫(yī)療原則，把醫(yī)保基金當(dāng)成“唐僧肉”，沒有控制好定額導(dǎo)致超支，有的醫(yī)院醫(yī)療費用增長率甚至超過了130%。其中，最嚴(yán)重的是“掛床住院”，抽查發(fā)現(xiàn)，比例高的醫(yī)院這一現(xiàn)象達(dá)40%，低的也有10%—20%。
2009年，東莞市社保局對多家定點醫(yī)院開出“罰單”：某大型公立醫(yī)院因違規(guī)被社保局暫扣了1000萬元的醫(yī)保金；某大型民營醫(yī)院因超支嚴(yán)重被社保局罰款逾100萬元。
濫用醫(yī)療費，三級醫(yī)院最多
“目前新醫(yī)改方向已經(jīng)明確規(guī)定，要堅持基本醫(yī)療的原則，也就是‘?；?rsquo;。東莞醫(yī)?；鸨M管實力雄厚，但長此以往不加遏制，也會有被掏空的那一天。”梁冰斬釘截鐵地說，今年，東莞再一次將最高報銷限額從10萬元提高到15萬元，到年底參保人數(shù)有望超過610萬人。在這種情況下，加強(qiáng)對參保人醫(yī)療費用支出的控制就顯得尤為重要。
為此，東莞市已從7月1日開始調(diào)整了醫(yī)保起付線和報銷比例：三級醫(yī)院和二級醫(yī)院起付線分別提高800元和400元，一級醫(yī)院不提；三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院平均報銷費率分別調(diào)整為80%、85%和90%，引導(dǎo)群眾更多的到基層社區(qū)醫(yī)院看病，“因為濫用醫(yī)療費的情況，大醫(yī)院、三級醫(yī)院最多。”梁冰說。
張亞林認(rèn)為，片面的逐利性是滋生這些問題的根本原因。在目前情況下，必須強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的自律性。為了讓定點醫(yī)院了解新醫(yī)改的方向，認(rèn)清基本醫(yī)療保障與參保人、社保之間的關(guān)系，從今年7月22日開始，東莞市社保局到20多家重點醫(yī)院舉辦專題講座。8月5日又召集了50家醫(yī)院的院長集中“上課”，要求他們“節(jié)省社?；鸬拿恳环皱X，用于幫助更有需要的參保人”。
此外，社保部門將加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管，“一定要把不合理的費用降下來”。梁冰說，以往有個醫(yī)保目錄，但主要是藥品，而醫(yī)用材料方面的規(guī)定還需進(jìn)一步完善。“比如換一個人工膝蓋，一個進(jìn)口、高檔的要6萬多元，社保不可能保那么多，只能保國產(chǎn)的。”
張亞林表示，定點資格也不是一成不變的，出現(xiàn)了違規(guī)行為就一定會嚴(yán)厲查處。據(jù)介紹，去年東莞社保部門就對長安等地的兩家定點醫(yī)院違規(guī)操作，進(jìn)行了“暫停社保定點資格”的處罰。
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