0571-22931819
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
大病保險(xiǎn)“太倉(cāng)模式”促建美麗中國(guó)-保險(xiǎn)從業(yè)考試
2017-01-25 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
蘇州太倉(cāng)市從去年4月份開(kāi)始實(shí)行了一項(xiàng)“大病醫(yī)保再保險(xiǎn)”新政，居民可“二次報(bào)銷(xiāo)”，當(dāng)?shù)卣ㄟ^(guò)引入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制，建立起覆蓋全市的大病補(bǔ)充醫(yī)保制度，太倉(cāng)居民不用多交一分錢(qián)，就能夠得到一份額外的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保障。 該政策實(shí)施一年來(lái)，惠及全市所有大病患者2604人，徹底消除了因病返貧的家庭?！ ∪绻f(shuō)幾年前“保基本”的“湛江模式”更適用于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，那么現(xiàn)在“保重病”的“太倉(cāng)模式”更適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。該模式更符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)民生發(fā)展現(xiàn)狀，防止病患家庭因病返貧，使社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展更趨均衡。 那么，什么是“太倉(cāng)模式”，其閃光點(diǎn)在哪？帶著這些問(wèn)題，記者近日來(lái)到江蘇太倉(cāng)市，實(shí)地采訪(fǎng)了太倉(cāng)市委書(shū)記陸留生?！ ∫虿》地氂|動(dòng)了我們 蘇州太倉(cāng)，素有“錦繡江南金太倉(cāng)”的美譽(yù)，而太倉(cāng)最突出優(yōu)勢(shì)是城鄉(xiāng)發(fā)展一體化水平高、城鎮(zhèn)化水平高，太倉(cāng)的城鎮(zhèn)化絲毫不亞于歐洲，關(guān)鍵是太倉(cāng)還有良好的社會(huì)保障體系為依托，太倉(cāng)市委書(shū)記陸留生自信地對(duì)記者說(shuō)。為什么大病醫(yī)保發(fā)端于太倉(cāng)？就這個(gè)話(huà)題，記者與陸留生聊了起來(lái)?！ ￡懥羯鷮?duì)記者說(shuō)：“太倉(cāng)城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌先于全國(guó)，但卻存在廣覆蓋、低水平的問(wèn)題。那時(shí)我在市長(zhǎng)任上，當(dāng)時(shí)在經(jīng)濟(jì)富裕的太倉(cāng)確實(shí)還有一部分貧困戶(hù)，農(nóng)村約有1.8萬(wàn)人，城市3.8萬(wàn)人。我到基層慰問(wèn)貧困戶(hù)時(shí)，目睹了患大病的家庭因病返貧的窘境，一方面，這些家庭喪失了勞動(dòng)力；另一方面，治療需要巨額醫(yī)療費(fèi)，錢(qián)都借不到，子女負(fù)擔(dān)較重，家庭苦不堪言。我心里真不是滋味兒，想送點(diǎn)米、油，但也解決不了大問(wèn)題?！薄 ∪绾问惯@些患大病的家庭不再因病返貧呢？ “我們對(duì)全市幾年醫(yī)保的數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，每年有200到300人住院醫(yī)療費(fèi)用在15萬(wàn)元以上，約占參保人數(shù)的5%，實(shí)際結(jié)報(bào)率僅為50%多一點(diǎn)，這種情況下，因病致貧現(xiàn)象還是時(shí)有發(fā)生?！标懥羯f(shuō)?！ ∫鉀Q因病致貧問(wèn)題，還需在保障制度廣覆蓋的前提下突出保障重點(diǎn)。太倉(cāng)市在醫(yī)療保障政策上推出了四個(gè)傾斜：向老年人傾斜、向大病患者傾斜、向特別群體傾斜、向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜?！ ‘?dāng)時(shí)，政府正進(jìn)行機(jī)構(gòu)改革，這些政策操作執(zhí)行會(huì)增加很大工作量，但不能擴(kuò)編增人，政府應(yīng)優(yōu)先考慮花錢(qián)買(mǎi)服務(wù)。請(qǐng)專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)具體運(yùn)作大病保險(xiǎn)，這樣既節(jié)省了大量的人力成本、辦公等費(fèi)用，又有第三方專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)公司管理，公平、公正地審核，來(lái)推進(jìn)醫(yī)療水平的提高?！ ￡懥羯蜗蟮乇扔魈珎}(cāng)大病保險(xiǎn)，就猶如“兩個(gè)杯子”：一個(gè)裝滿(mǎn)了水，代表結(jié)余的醫(yī)保基金；一個(gè)是空的，代表患大病需要救助的居民。從滿(mǎn)的里拿出3%來(lái)，放到空的里面去。在確?；鸢踩那疤嵯拢毁M(fèi)力氣地幫助了需要救助的大病患者的好事情，為什么不做？況且這些錢(qián)本來(lái)就是老百姓的，現(xiàn)在重新花在他們身上，沒(méi)有什么不合理的。 市政府設(shè)計(jì)了公開(kāi)招標(biāo)書(shū)，人保健康一舉中標(biāo)，一年下來(lái)成效顯著?！ ?shí)施一年，陸留生發(fā)現(xiàn)，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例普遍達(dá)到80%以上，惠及全市所有大病患者2604人。尤其是207名總費(fèi)用在15萬(wàn)元以上大病患者，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例更高，減負(fù)的作用更明顯?！ ?chuàng)新：引入商業(yè)保險(xiǎn)“再保險(xiǎn)” “太倉(cāng)模式”最大的特點(diǎn)之一，就是引入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理。商業(yè)保險(xiǎn)給很多人的印象是“參保易，理賠難”，讓他們經(jīng)辦大病醫(yī)?；?，會(huì)不會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)？ “不會(huì)，我們制定規(guī)則，它們只是具體執(zhí)行，主動(dòng)權(quán)在我們手上。”陸留生說(shuō)。中標(biāo)的人保健康江蘇分公司總經(jīng)理王筍介紹說(shuō)：“經(jīng)辦管理大病再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，人社局與公司聯(lián)合辦公，監(jiān)控措施很具體?！薄 ∪ツ?月底，保險(xiǎn)公司和人社局設(shè)立聯(lián)合辦公室，開(kāi)發(fā)了一個(gè)信息系統(tǒng)，并與醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)連接。保險(xiǎn)公司招聘6名專(zhuān)業(yè)人員做駐院代表。駐院代表趙丁逸是一名藥學(xué)管理專(zhuān)業(yè)大學(xué)畢業(yè)生，“每周要花三四天時(shí)間去駐院巡查，記錄不合理的診療行為?！彼f(shuō)道。 經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)約占保費(fèi)的4.5%，扣除賠款支出與各項(xiàng)成本支出后，項(xiàng)目結(jié)余率約為5%。“贏得了市場(chǎng)、政府的認(rèn)同，也產(chǎn)生了合理的經(jīng)濟(jì)效益。人保健康定期開(kāi)展義診活動(dòng)，太倉(cāng)市民積極參與，普及了保險(xiǎn)和健康知識(shí)?！蓖豕S說(shuō)?！ ”ｋU(xiǎn)公司畢竟是要盈利的，會(huì)不會(huì)把錢(qián)留給自己，不給參保人理賠？ 陸留生說(shuō)：“我們和保險(xiǎn)公司有聯(lián)合辦公的再保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)監(jiān)控；而且符合再保險(xiǎn)條件的，我們事先已掌握，因?yàn)樗麄兿纫獜幕踞t(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)。此外，年終我們要考核成本費(fèi)用，如果結(jié)余，要提取50%作為調(diào)劑金，或是鼓勵(lì)參與社會(huì)醫(yī)療救助；沒(méi)有結(jié)余，由保險(xiǎn)公司自負(fù)虧損的50%?！薄 霸俦ｋU(xiǎn)”錢(qián)從哪里來(lái) 社保部門(mén)根據(jù)醫(yī)院提供近三年的數(shù)據(jù)，估算出太倉(cāng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)一年需要的金額在2000萬(wàn)元左右。據(jù)此，太倉(cāng)市政府決定，政府和老百姓都不用新增投入，從醫(yī)保結(jié)余中籌集。 有關(guān)資料顯示，太倉(cāng)市在2011年醫(yī)?；鹗褂媚甓?，共籌集了2168萬(wàn)元用于大病再保險(xiǎn)，僅僅動(dòng)用了太倉(cāng)基本醫(yī)保累計(jì)結(jié)余基金6億多元中的3%。對(duì)此，陸留生表示：“差不多是結(jié)余基金的利息錢(qián)，絲毫不影響醫(yī)?；鸬陌踩裕瑓s實(shí)現(xiàn)了大病再保險(xiǎn)全覆蓋，在當(dāng)年使2604名大病患者獲益?！薄 ≡陉懥羯磥?lái)，上述周到而實(shí)惠的方案，正是由于政府主導(dǎo)才得以順利實(shí)現(xiàn)。他一直強(qiáng)調(diào)，“大病再保險(xiǎn)”是基本醫(yī)保制度的延伸和放大，而不能簡(jiǎn)單地理解為“政府去購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)推出的一個(gè)醫(yī)保產(chǎn)品”?！ ∈聦?shí)上，太倉(cāng)“大病再保險(xiǎn)”制度都體現(xiàn)了政府意圖。比如個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用起付線(xiàn)1萬(wàn)元，這是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均可支配收入的一半，被認(rèn)為是家庭支付能力的“警戒線(xiàn)”?！ 〈送?，為了體現(xiàn)公平，“大病再保險(xiǎn)”確立了“保必須、防奢侈”的理念，據(jù)此執(zhí)行“十不報(bào)”原則，把特需服務(wù)費(fèi)、《藥典》外藥品、器官移植、新型昂貴的特殊檢查等都排除在外?！ 』鸾Y(jié)余的3%足夠大病人群的補(bǔ)償費(fèi)用。提高了報(bào)銷(xiāo)比例，卻不用老百姓再額外掏錢(qián)。陸留生說(shuō)，一年下來(lái)，大病補(bǔ)充醫(yī)?；I資2168萬(wàn)元，已經(jīng)把大病基本全部兜住，就連在太倉(cāng)的外地務(wù)工人員也不例外?！ ∮浾吡私獾剑珎}(cāng)人均預(yù)期壽命達(dá)到82歲，老齡化程度較高。與之帶來(lái)的問(wèn)題是，慢性病發(fā)病率較高，醫(yī)保的支付壓力比較大。從當(dāng)前看，基本醫(yī)保累計(jì)結(jié)余達(dá)到幾億元，但是，隨著老齡化程度的加深，這些資金能不能承受大病再保險(xiǎn)的支付壓力？ 陸留生表示，醫(yī)保部門(mén)在對(duì)前三年大病醫(yī)療及保障數(shù)據(jù)和目前經(jīng)辦管理現(xiàn)狀進(jìn)行詳細(xì)測(cè)算、分析的基礎(chǔ)上，把保障范圍、待遇水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)等作為基本要素，進(jìn)行了政策、制度設(shè)計(jì)，目前完全不會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)。即使有風(fēng)險(xiǎn)，我們也會(huì)及時(shí)考慮財(cái)政投入一部分、個(gè)人參與繳一部分的方案，來(lái)擴(kuò)大籌資渠道和規(guī)模?！ ”ｋU(xiǎn)公司也推出“三位一體”風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，將病前健康管理、病中醫(yī)療管理、病后賠付管理三個(gè)環(huán)節(jié)銜接，加上支付方式的改革、駐院代表的日常巡查、專(zhuān)家的審查，能較好地控制結(jié)報(bào)費(fèi)用?！ 〕尚В荷习偌彝ケ苊庖虿≈仑殹 「鶕?jù)太倉(cāng)市政府提供的數(shù)據(jù)，2011年醫(yī)保資金使用年度，占當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參保人員總數(shù)4％。的參保人員受益。受益最多的一位患者通過(guò)“二次報(bào)銷(xiāo)”，拿到10.4萬(wàn)元的大病保險(xiǎn)補(bǔ)助。職工與城鄉(xiāng)居民大病患者的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到了81.0%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個(gè)百分點(diǎn)。207名住院醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元的重大疾病患者，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)80%以上。而在此前，由于不少大病所需的藥物都是自費(fèi)項(xiàng)目，大病患者報(bào)銷(xiāo)的比例只有50%，甚至低于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的平均水平，“如果沒(méi)有這個(gè)補(bǔ)助，可能100個(gè)家庭就重新致貧了”。 在陸留生看來(lái)，通過(guò)大病保險(xiǎn)提高大病患者的報(bào)銷(xiāo)比例，意味著醫(yī)保在普惠的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了特惠，向大病患者傾斜，減少他們因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。 據(jù)記者了解，在太倉(cāng)推行“大病醫(yī)保再保險(xiǎn)”政策之初，也有不少不同的聲音出現(xiàn)?！ ￡懥羯嬖V記者：“有人說(shuō)引入商業(yè)保險(xiǎn)公司，就是趁機(jī)讓保險(xiǎn)公司發(fā)財(cái)，有人也可以從中撈一筆，不然干嗎要選這家公司？”類(lèi)似的聲音在此次全國(guó)范圍推行醫(yī)保新政時(shí)也有顯現(xiàn)。不過(guò)，據(jù)陸留生介紹，在政策制定之初他們就考慮到這方面的風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)疑，選擇合作保險(xiǎn)公司就是通過(guò)招標(biāo)方式確認(rèn)的。合同約定后者承辦當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)項(xiàng)目的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)為4.5%，在“保本微利”的基礎(chǔ)上，雙方結(jié)余共享風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，年度籌資有結(jié)余的，雙方各得50%，返還醫(yī)保基金；年度出險(xiǎn)的，扣除經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)后，雙方各承擔(dān)50%。從第一年的實(shí)際運(yùn)行結(jié)果來(lái)看，2011年度，人保健康江蘇分公司經(jīng)辦的大病醫(yī)保項(xiàng)目共籌資2037.2萬(wàn)元，扣除賠付與各項(xiàng)成本支出后，結(jié)余率約5%，“不可能讓人家虧錢(qián)，更不可能讓它借此發(fā)大財(cái)。他們當(dāng)時(shí)說(shuō)我們這個(gè)設(shè)計(jì)是個(gè)"雞肋"，這就對(duì)了，要是設(shè)計(jì)成一塊"雞胸"，那就事與愿違了，既沒(méi)有高效用好醫(yī)保結(jié)余基金，同時(shí)也會(huì)給專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)公司的社會(huì)形象帶來(lái)負(fù)面影響?！标懥羯J(rèn)為，推行大病醫(yī)保新政，除了堅(jiān)持政府主導(dǎo)外，還要加強(qiáng)“過(guò)度用藥”、“奢華醫(yī)療”的監(jiān)督完善，樹(shù)立起專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)良好的社會(huì)形象?！ ￡懥羯f(shuō)：“政策接下來(lái)的一個(gè)運(yùn)作方向就是引入監(jiān)督機(jī)制，在對(duì)于用藥是否過(guò)度的評(píng)判上，可能會(huì)考慮聘請(qǐng)權(quán)威的醫(yī)療專(zhuān)家進(jìn)行界定，我們說(shuō)了不算，醫(yī)院方面說(shuō)了也不算，以專(zhuān)家的評(píng)定結(jié)果為準(zhǔn)。我們這個(gè)政策就是為最急需的大病患者服務(wù)的，對(duì)于過(guò)度用藥和奢華醫(yī)療，堅(jiān)決說(shuō)不?！薄 〕艘酝猓懥羯硎窘酉聛?lái)將會(huì)進(jìn)一步提高賠付效能，目前該政策執(zhí)行的是次月賠付，未來(lái)對(duì)因特殊情況急需用錢(qián)的部分大病患者，將做到當(dāng)月賠付?！ ∵@體現(xiàn)了太倉(cāng)大病補(bǔ)充醫(yī)保的一個(gè)最突出優(yōu)點(diǎn)：關(guān)注實(shí)際負(fù)擔(dān)。太倉(cāng)在最初進(jìn)行制度設(shè)計(jì)時(shí)，就突破了病種和報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)的限制，而是按照個(gè)人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；此外，醫(yī)保目錄外的自費(fèi)部分也被納入了報(bào)銷(xiāo)基數(shù)，大大提高了實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例，這在全國(guó)應(yīng)屬首創(chuàng)。 “太倉(cāng)模式”成為中國(guó)大病醫(yī)保方案的藍(lán)本。今年8月30日，國(guó)務(wù)院六部委正式公布大病醫(yī)保新政《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。國(guó)家發(fā)展改革委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛表示，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)主要是對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)，即個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上，再次給予報(bào)銷(xiāo)，要求實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%。 本質(zhì)上，“太倉(cāng)模式”的應(yīng)用與地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展并無(wú)本質(zhì)關(guān)系，要實(shí)現(xiàn)方案的可持續(xù)性，關(guān)鍵在于把握好每一個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)和對(duì)數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)分析，而不在于籌資額度的多少。 陸留生對(duì)記者說(shuō)：“建設(shè)美麗中國(guó)，黨的十八大把關(guān)注民生放在突出位置，太倉(cāng)的社會(huì)保障將持續(xù)升級(jí)。隨著政府財(cái)力和個(gè)人收入的提高，我們將抓緊構(gòu)建政府、個(gè)人與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方共擔(dān)的大病保險(xiǎn)機(jī)制，大病保險(xiǎn)保障范圍和幅度也將不斷擴(kuò)大和提升。” 為解決因病致貧問(wèn)題，太倉(cāng)市在醫(yī)療保障政策上推出了四個(gè)傾斜：向老年人傾斜、向大病患者傾斜、向特別群體傾斜、向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜?！ 疤珎}(cāng)模式”最大的特點(diǎn)之一，就是引入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理。太倉(cāng)市建立了與保險(xiǎn)公司聯(lián)合辦公的再保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)監(jiān)控大病醫(yī)保再保險(xiǎn)數(shù)據(jù)?！ ≠?gòu)買(mǎi)再保險(xiǎn)的費(fèi)用來(lái)自太倉(cāng)市基本醫(yī)保累計(jì)結(jié)余基金，提高了報(bào)銷(xiāo)比例，不用老百姓額外掏錢(qián)?！ ⊥ㄟ^(guò)大病保險(xiǎn)提高大病患者的報(bào)銷(xiāo)比例，意味著醫(yī)保在普惠的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了特惠，向大病患者傾斜。 人物小檔案： 陸留生，男，江蘇吳江人，大學(xué)學(xué)歷，研究員級(jí)高級(jí)工程師，1983年7月參加工作，1991年4月加入中國(guó)共產(chǎn)黨。曾任蘇州市交通局局長(zhǎng)助理、副局長(zhǎng)、局長(zhǎng)，太倉(cāng)市委副書(shū)記、市長(zhǎng)，太倉(cāng)港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委副書(shū)記、管委會(huì)主任?，F(xiàn)任太倉(cāng)市委書(shū)記、太倉(cāng)港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委書(shū)記。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無(wú)憂(yōu)保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來(lái)源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀(guān)點(diǎn)，不代表本站立場(chǎng)；如有侵權(quán)、違規(guī)，請(qǐng)聯(lián)系qq：1070491083。
