無憂保社保政策早報(bào)：為進(jìn)一步深化醫(yī)保付費(fèi)方式改革，天津市人力社保局會同市發(fā)改委、市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局，聯(lián)合推出按病種付費(fèi)和收費(fèi)改革，降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)保基金使用效率。

　　三項(xiàng)舉措保障參?；颊哓?fù)擔(dān)“封頂”

　　醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)，是以病種的一次完整住院或日間病房診療過程為計(jì)價(jià)單位，將診療過程中所涉及的藥品、檢查、護(hù)理、治療、手術(shù)、材料、床位等醫(yī)療費(fèi)用，以及院內(nèi)、院外會診費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求或推薦患者外購的藥品、材料等全部費(fèi)用“打包”后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參?；颊摺?a href="http://www.beihaihotel.net/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的收付費(fèi)方式。實(shí)行按病種付費(fèi)和收費(fèi)的病例，醫(yī)院不得在病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)外另行收費(fèi)（超出基本醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)除外）。目前全市33家三級醫(yī)院開展改革試點(diǎn)。

　　實(shí)施按病種付費(fèi)，實(shí)行三項(xiàng)患者負(fù)擔(dān)封頂保障舉措，切實(shí)減輕參保患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　堅(jiān)持個(gè)人負(fù)擔(dān)就低原則。參保人員出院結(jié)算時(shí)，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用計(jì)算；高于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按照病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

　　擴(kuò)大按病種報(bào)銷范圍。將病種治療過程中發(fā)生的醫(yī)保目錄外費(fèi)用，納入按病種付費(fèi)范圍，醫(yī)院不得以患者自費(fèi)形式另行收費(fèi)。

　　建立特殊病例醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制。按病種付費(fèi)患者因合并癥、并發(fā)癥或病情較重等特殊情況，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生費(fèi)用明顯超出病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)?；饘︶t(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，參?；颊卟辉兕~外付費(fèi)。

　　首批試點(diǎn)病種，涵蓋了心臟支架介入、膝關(guān)節(jié)置換、老年白內(nèi)障、冠狀動脈搭橋術(shù)、腰椎間盤突出癥等110個(gè)常見手術(shù)病種，包括外科病種46個(gè)、心臟科病種22個(gè)、骨科病種17個(gè)、婦科病種17個(gè)、眼科病種8個(gè)。每個(gè)病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，均依據(jù)臨床路徑和歷史數(shù)據(jù)，在醫(yī)院申報(bào)、科學(xué)測算、專家論證的基礎(chǔ)上確定，并通過“三個(gè)保障”為個(gè)人負(fù)擔(dān)劃上“封頂線”，保障試點(diǎn)病種參?；颊叩慕】稻歪t(yī)、全面減負(fù)。以膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，參保職工按病種付費(fèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)平均為3343元，比改革前全市平均水平下降70%左右。實(shí)行按病種付費(fèi)后，參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比改革前平均降低30%以上。

　　四項(xiàng)激勵促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院成本降低

　　充分運(yùn)用市場機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，對試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行四項(xiàng)激勵措施。

　　加大醫(yī)?；鹬С至Χ?。從醫(yī)?；鹂傤A(yù)算中安排專項(xiàng)資金，支持病種付費(fèi)改革，不占用醫(yī)院原有醫(yī)保額度。

　　控費(fèi)結(jié)余全部留用。醫(yī)院通過控制服務(wù)成本，實(shí)際發(fā)生病種費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)院全額留用。

　　醫(yī)保費(fèi)用動態(tài)調(diào)整。經(jīng)醫(yī)院申請，可根據(jù)醫(yī)藥價(jià)格變動、適宜技術(shù)服務(wù)利用等因素，適時(shí)對醫(yī)保付費(fèi)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。日前，已對三級醫(yī)院的86個(gè)病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整。

　　調(diào)動醫(yī)務(wù)人員控費(fèi)積極性。鼓勵醫(yī)院建立內(nèi)部激勵約束機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性。

　　同時(shí)，實(shí)行信息公開制度，將病種付費(fèi)政策、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人負(fù)擔(dān)等信息向社會公開，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，暢通舉報(bào)投訴受理渠道，主動接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤、激勵與約束并重的考核獎懲機(jī)制，將醫(yī)療費(fèi)用審核、日常監(jiān)督管理、滿意度調(diào)查、信息化建設(shè)以及質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況，納入對醫(yī)院的年度考核范圍。對年度考核80分以上的醫(yī)院給予表彰；對年度考核80分以下或違規(guī)醫(yī)院，扣減相應(yīng)或全部質(zhì)量保證金。

　　按病種付費(fèi)實(shí)施以來，試點(diǎn)醫(yī)院在自愿的基礎(chǔ)上，積極參與改革工作，不斷擴(kuò)大實(shí)施病種范圍，目前已完成按病種付費(fèi)和收費(fèi)結(jié)算5000余例，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2億元，累計(jì)減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)5千萬元。試點(diǎn)醫(yī)院通過控制醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)結(jié)余1000萬元，例均結(jié)余近2000元。試點(diǎn)醫(yī)院通過控制醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)結(jié)余留用900萬元，例均結(jié)余近2000元。

　　三項(xiàng)創(chuàng)新確保醫(yī)?；鹬С隹煽?/strong>

　　從藥品需求、醫(yī)療服務(wù)、制度設(shè)計(jì)等方面出發(fā)，推出三項(xiàng)創(chuàng)新舉措，促進(jìn)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

　　自主申報(bào)確定首批試點(diǎn)病種。按照自愿申請?jiān)瓌t，由醫(yī)院提出試點(diǎn)病種，通過專家論證的形式，確定首批110個(gè)常見病種先行試點(diǎn)，再逐步擴(kuò)大病種范圍。

　　協(xié)商談判確定兩個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。病種付費(fèi)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)通過醫(yī)院申報(bào)和專家集體協(xié)商方式產(chǎn)生，剔除不必要的高價(jià)、特需醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目和藥品，確定醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)付費(fèi)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)同聯(lián)動、無縫銜接。

　　統(tǒng)籌兼顧確保控費(fèi)可及。病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)確定過程中，充分考慮醫(yī)院的控費(fèi)可及性，保障多數(shù)醫(yī)院的合理利益，最終標(biāo)準(zhǔn)與多數(shù)醫(yī)院的實(shí)際水平基本持平、略有降低。以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)收費(fèi)價(jià)格合理形成，實(shí)現(xiàn)病種付費(fèi)和收費(fèi)改革的同步推進(jìn)。

　　按病種付費(fèi)后，藥品、耗材等費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入變?yōu)槌杀?，試點(diǎn)醫(yī)院紛紛采取控制不合理用藥、減少不必要檢查、降低高價(jià)耗材采購價(jià)格等措施，降低醫(yī)療服務(wù)成本，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)?；鸢匆?guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付病種費(fèi)用，整體支出實(shí)現(xiàn)管理可控，初步達(dá)到了患者減負(fù)擔(dān)、醫(yī)院降成本、醫(yī)保控支出三方共贏的改革預(yù)期。

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