贛市人社發(fā)〔2016〕31號(hào)

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局:

為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民門(mén)診特殊慢性病管理，規(guī)范鑒定流程，明確鑒定和待遇標(biāo)準(zhǔn)，我們制定了《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病管理辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

贛州市人力資源和社會(huì)保障局

2016年12月12日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊

慢性病管理辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為保障參保人員門(mén)診特殊慢性病基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病管理工作，根據(jù)《江西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（贛府發(fā)〔2016〕28號(hào)）、《江西省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診保障工作的通知》（贛人社發(fā)〔2016〕49號(hào)）和《贛州市人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法》（贛市府發(fā)〔2016〕33號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)門(mén)診特殊慢性病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門(mén)診治療并納入我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性疾病。

第三條 參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）所患疾病在規(guī)定的門(mén)診特殊慢性病病種范圍內(nèi)，均可申請(qǐng)辦理門(mén)診特殊慢性病，享受規(guī)定的門(mén)診特殊慢性病待遇。

第四條 門(mén)診特殊慢性病的鑒定和治療，應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)規(guī)范、客觀(guān)真實(shí)、合理有效的原則。

第五條 市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)門(mén)診特殊慢性病管理制度、政策的制定和調(diào)整，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施門(mén)診特殊慢性病管理工作；各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診特殊慢性病的組織鑒定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。

第二章 病種范圍及待遇

第六條 全市統(tǒng)一規(guī)范門(mén)診特殊慢性病種類(lèi)、報(bào)銷(xiāo)比例及統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，具體如下：

Ⅰ類(lèi)慢性?。ü?種）：（1）惡性腫瘤；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）帕金森氏綜合癥；（5）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；（6）器官移植后抗排斥治療；（7）地中海貧血（含輸血）。

Ⅱ類(lèi)慢性病23種：（8）精神??；（9）血友病；（10）高血壓病；（11）糖尿病；（12）結(jié)核??；（13）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。üＨ?、搭橋術(shù)、支架植入術(shù)后）；（14）慢性心功能衰竭（心臟合并心功能不全Ⅱ級(jí)以上）；（15）慢性房顫；（16）心肌病(原發(fā)性)；（17）慢性肝炎；（18）慢性支氣管炎；（19）慢性阻塞性肺疾??；（20）慢性支氣管哮喘；（21）肝硬化；（22）慢性腎??；（23）腦卒中后遺癥；（24）癲癇；（25）重癥肌無(wú)力;（26）血吸蟲(chóng)病；（27）兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥；（28）痛風(fēng)；（29）股骨頭壞死；（30）艾滋病。

Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)門(mén)診特殊慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例為60%。其中，年度最高基金支付限額Ⅰ類(lèi)與住院統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計(jì)算，統(tǒng)一為10萬(wàn)元；Ⅱ類(lèi)為5000元。門(mén)診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保用藥診療范圍另行制定。

第三章 申辦程序

第七條 申辦原則。參保人員以縣（市、區(qū)）為單位按照屬地管理的原則進(jìn)行申辦。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診特殊慢性病鑒定。

第八條 申報(bào)地點(diǎn)。參保人員向所屬縣（市、區(qū)）二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。各縣（市、區(qū)）根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況自行確定轄區(qū)內(nèi)慢性病鑒定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。

贛州市中心城區(qū)（章貢區(qū)、經(jīng)開(kāi)區(qū)、蓉江新區(qū)）的參保人患慢性病由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)鑒定，具體如下：

（一）精神病由市第三人民醫(yī)院負(fù)責(zé)鑒定；結(jié)核病、慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病、艾滋病由市第五人民醫(yī)院負(fù)責(zé)鑒定。

（二）惡性腫瘤由市腫瘤醫(yī)院或三級(jí)綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)，慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管哮喘由市第五人民醫(yī)院或三級(jí)綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)，地中海貧血（含輸血）、癲癇、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥由市婦幼保健院或三級(jí)綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)。

（三）其他門(mén)診特殊慢性病由三級(jí)綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)鑒定。

異地安置參保人員向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定后錄入醫(yī)保系統(tǒng)。

第九條 申報(bào)材料。參保人員攜帶本人身份證、醫(yī)保證，填寫(xiě)《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申請(qǐng)審核表》，并按照《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定提交材料進(jìn)行申辦。申報(bào)材料必須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具原件，不能提供原件的需在復(fù)印件上加蓋醫(yī)院印章。

第十條 受理。慢性病鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)參保人申報(bào)材料進(jìn)行登記備案，并對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核。材料齊全并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定的，每月25 日匯總后向參保人參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送；材料不全的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性告知參保人員需補(bǔ)齊的材料；不符合申報(bào)條件的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性告知參保人員并退回申報(bào)材料。

第四章 鑒定管理

第十一條 各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門(mén)診特殊慢性病鑒定小組，由分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)并負(fù)責(zé)管理。

第十二條 入選鑒定小組的專(zhuān)家應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

（一）熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律、法規(guī)和相關(guān)政策，具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，專(zhuān)業(yè)從業(yè)時(shí)間五年以上，在本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域有一定的影響力，具有主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)；

（二）具有高度責(zé)任心，能夠堅(jiān)持客觀(guān)、公正、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真、誠(chéng)實(shí)、廉潔地履行職責(zé)；

（三）近五年內(nèi)無(wú)違法違紀(jì)現(xiàn)象、無(wú)主要責(zé)任事故。

第十三條 鑒定專(zhuān)家經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，一般任期3 年。

第十四條 鑒定專(zhuān)家如有下列行為之一的可隨時(shí)終止：

（一）利用鑒定專(zhuān)家的特殊身份和影響力，為有利益關(guān)系的醫(yī)院及參保人通過(guò)鑒定提供便利的；

（二）索取或接受相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他相關(guān)人員的財(cái)物、宴請(qǐng)或其他好處，影響鑒定公正性的；

（三）不負(fù)責(zé)任，弄虛作假，不能客觀(guān)公正履行職責(zé)的；

（四）無(wú)正當(dāng)理由，在聘任期內(nèi)拒絕承擔(dān)工作任務(wù)的；

（五）聘任期內(nèi)發(fā)生違法、違紀(jì)行為受到刑事處罰或受到黨紀(jì)、行政處分的。

第十五條 由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從鑒定小組中隨機(jī)抽取參加鑒定的專(zhuān)家，對(duì)慢性病進(jìn)行鑒定。

第十六條 門(mén)診特殊慢性病鑒定工作按以下程序進(jìn)行：

（一）鑒定機(jī)構(gòu)收集申報(bào)材料后，每月定期組織鑒定專(zhuān)家進(jìn)行鑒定；

（二）鑒定小組成員對(duì)門(mén)診特殊慢性病材料根據(jù)《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定進(jìn)行鑒定。每份申請(qǐng)材料需經(jīng)兩名鑒定小組成員分別提出意見(jiàn)；

（三）組長(zhǎng)召集小組成員進(jìn)行集體評(píng)議，并簽署鑒定結(jié)論；

（四）鑒定機(jī)構(gòu)鑒定通過(guò)的材料予以簽字蓋章確認(rèn)，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核審定留存，建立個(gè)人門(mén)診特殊慢性病檔案，次月1日開(kāi)始享受門(mén)診特殊慢性病待遇。鑒定未通過(guò)的材料，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具告知，并按原申報(bào)途徑退回參保人。

第十七條 鑒定的爭(zhēng)議處理。參保人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院做出的鑒定有爭(zhēng)議時(shí)，可在鑒定結(jié)果下達(dá)之日起15天內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核。參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從各定點(diǎn)醫(yī)院中抽取相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行重新審定，審定結(jié)論為最終結(jié)論。確認(rèn)后及時(shí)通知申請(qǐng)人及其所在定點(diǎn)醫(yī)院。

第五章 就醫(yī)管理

第十八條 門(mén)診特殊慢性病就醫(yī)管理。

（一）醫(yī)院管理。參保人員申辦門(mén)診特殊慢性病時(shí)填寫(xiě)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上為本人門(mén)診特殊慢性病就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。異地安置參保人員，在本人登記的異地安置二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就診。

參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移的，新的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)提供慢性病門(mén)診相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，不需重新進(jìn)行確認(rèn)。

（二）用藥診療管理。參保人員的門(mén)診特殊慢性病用藥診療按《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病用藥診療范圍（試行）》的規(guī)定執(zhí)行。參保人員使用乙、丙類(lèi)藥品診療時(shí)須按照政策個(gè)人分別需先行自付10%、20%后，再按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定比例支付。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的病情需要，合理選擇門(mén)診特殊慢性病用藥診療，遵循先甲類(lèi)后乙類(lèi)的原則。對(duì)有限定使用范圍的，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照使用范圍用藥，超范圍使用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（三）額度管理。為既保證參保人員慢性病治療的需求，又引導(dǎo)參保人員合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，同時(shí)避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，參保人員每月門(mén)診處方量不超過(guò)30 日量。如因異地探親、旅游等特殊情況，由參保人提供相關(guān)證明材料（車(chē)票、機(jī)票等）原件及復(fù)印件，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保科審核后，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，當(dāng)月門(mén)診處方量不超過(guò)60 日量，延長(zhǎng)期不能重復(fù)開(kāi)藥。

第六章 費(fèi)用結(jié)算

第十九條 門(mén)診特殊慢性病實(shí)行刷卡就醫(yī)結(jié)算。門(mén)診特殊慢性病統(tǒng)籌和大病基金支付部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人自付部分由參保人個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付。異地安置人員門(mén)診特殊慢性病費(fèi)用，由個(gè)人先行墊付后，再到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷(xiāo)。

第七章 監(jiān)督管理

第二十條 參保人員因弄虛假取得門(mén)診特殊慢性病資格的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)責(zé)令其退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，取消其門(mén)診特殊慢性病資格，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令其退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任，解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。

第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)行為的，由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令改正。情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分。

第八章 附 則

第二十三條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十四條 本辦法自2017年1月1日起執(zhí)行。