贛市人社發(fā)〔2016〕30號(hào)

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局：

現(xiàn)將《贛州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

贛州市人力資源和社會(huì)保障局

2016年12月12日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

贛州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法

為貫徹落實(shí)《江西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（贛府發(fā)〔2016〕28號(hào)），確保實(shí)現(xiàn)我市統(tǒng)一大病保障機(jī)制的目標(biāo)，根據(jù)《江西省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)整合工作的通知》（贛人社發(fā)〔2016〕50號(hào)）和《贛州市人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法》（贛市府發(fā)〔2016〕33號(hào)）等文件精神，制定本辦法。

第一條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是指與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相配套的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其作用主要是對(duì)參保城鄉(xiāng)居民發(fā)生超過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額以上的高額醫(yī)療費(fèi)用（包括門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用、因疾病或沒(méi)有第三方責(zé)任的意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用及政策規(guī)定應(yīng)由大病保險(xiǎn)支付的其他費(fèi)用），由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)給予一定補(bǔ)償。

第二條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員必須同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民不能單獨(dú)參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

第三條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的組織管理，市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)和監(jiān)督。

第四條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)委托市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式，通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)擇優(yōu)選擇符合條件的有承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的團(tuán)體投保人，向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，并簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和時(shí)限等。

第五條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年40元。今后可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平等因素，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)。

第六條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)統(tǒng)一在年度籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金實(shí)行單獨(dú)核算，單獨(dú)管理使用，確保資金安全，保證償付能力。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的自然年度相同。

第七條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)執(zhí)行江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等三個(gè)目錄的規(guī)定。原城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)特殊藥品、原新農(nóng)合特殊藥品（見(jiàn)附件1《城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)特殊藥品信息表》）納入醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄按照丙類(lèi)藥品管理，并納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金支付。超出“三個(gè)目錄”范圍和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不予支付。

第八條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，即：基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。支付比例：統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外就診80%。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額為25萬(wàn)元。

第九條城鄉(xiāng)居民二次補(bǔ)償為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)18000元的部分，按50%的比例由大病保險(xiǎn)基金支付，不設(shè)最高支付限額。

第十條未成年人意外傷害門(mén)診費(fèi)用（包括未成年人注射狂犬疫苗費(fèi)用）納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的未成年人意外傷害門(mén)診費(fèi)用達(dá)到50元以上的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付80%（其中未成年人注射狂犬疫苗費(fèi)用每例最高支付限額為130元），年度累計(jì)最高支付限額3000元。

第十一條根據(jù)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江西省健康扶貧工程實(shí)施方案的通知》（贛府廳字[2016]107號(hào)）的規(guī)定，包括特困供養(yǎng)人員和最低生活保障對(duì)象及其他建檔立卡貧困人口在內(nèi)的符合醫(yī)療救助條件的參保城鄉(xiāng)居民及符合醫(yī)保救助規(guī)定的項(xiàng)目，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金支付范圍，具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

第十二條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)納入贛州市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)管理，逐步實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，參保城鄉(xiāng)居民超過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步即時(shí)結(jié)算。

第十三條參保城鄉(xiāng)居民在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實(shí)行刷卡即時(shí)結(jié)算，按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)部分由本人現(xiàn)金支付。參保城鄉(xiāng)居民在統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用、未成年人發(fā)生的意外傷害門(mén)診等費(fèi)用，先由本人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行審核和報(bào)銷(xiāo)賠付。

第十四條承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦大廳設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇支付窗口，提供業(yè)務(wù)咨詢(xún)，及時(shí)受理補(bǔ)償申請(qǐng)并支付醫(yī)療費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理和業(yè)務(wù)考核。

第十五條市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)測(cè)，督促承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司按照合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并強(qiáng)化動(dòng)態(tài)管理。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求向市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況，市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況，對(duì)全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和享受待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見(jiàn),經(jīng)市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)審核批準(zhǔn)并報(bào)市政府備案后執(zhí)行。

第十六條本辦法自2017年1月1日起實(shí)施。

第十七條本辦法由市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。