贛市人社發(fā)〔2016〕32號(hào)

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局：

現(xiàn)將《贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

贛州市人力資源和社會(huì)保障局

2016年12月12日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法

第一章總則

第一條 為了加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）的管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國(guó)發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、《江西省人民政府關(guān)于取消和調(diào)整一批行政審批項(xiàng)目的決定》（贛府發(fā)〔2015〕13號(hào)）和《江西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(贛府發(fā)〔2016〕28號(hào))、《江西省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的通知》（贛人社發(fā)[2016]40號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 目標(biāo)任務(wù)。全面取消人力資源社會(huì)保障部門(mén)實(shí)施的兩定資格審查項(xiàng)目，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，進(jìn)一步完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和醫(yī)保基金使用效率，更好地滿(mǎn)足參保人員的基本醫(yī)療需求。

第三條 基本要求。一是轉(zhuǎn)變行政管理方式，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估機(jī)制，營(yíng)造公開(kāi)透明的市場(chǎng)環(huán)境，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類(lèi)別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)。二是合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件，統(tǒng)一評(píng)估規(guī)則和程序，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)條件與結(jié)構(gòu)分布，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估準(zhǔn)入和簽約行為，營(yíng)造定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的良好環(huán)境，切實(shí)做到公平、公正、公開(kāi)。三是強(qiáng)化監(jiān)管，建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核制度，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣?huì)多方參與的評(píng)價(jià)和調(diào)查機(jī)制，完善退出機(jī)制，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高管理效率。四是優(yōu)化服務(wù)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，加強(qiáng)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，合理依規(guī)確定協(xié)議內(nèi)容條款，明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)，建立溝通協(xié)商和激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為患者提供良好服務(wù)。

第二章 定點(diǎn)規(guī)則

第四條 公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件（見(jiàn)附件）。贛州市人力資源和社會(huì)保障局將結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際適時(shí)調(diào)整具體申請(qǐng)條件并及時(shí)公開(kāi)。申請(qǐng)條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局、服務(wù)能力、內(nèi)部管理、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)等方面的內(nèi)容。

第五條 自愿申請(qǐng)。依法設(shè)立的各類(lèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并如實(shí)提供服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價(jià)格收費(fèi)等方面的材料，配合所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或受委托的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)）做好評(píng)估工作。

第六條 開(kāi)展評(píng)估。受理申請(qǐng)后，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或受委托的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)）提出評(píng)估方案，報(bào)同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)后，按照《贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估辦法》（見(jiàn)附件）組織開(kāi)展評(píng)估工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或受委托的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)）開(kāi)展評(píng)估要注重聽(tīng)取參保人員、專(zhuān)家、有關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)及行業(yè)協(xié)會(huì)等各方面意見(jiàn)，保證程序公開(kāi)透明，結(jié)果公正合理。評(píng)估工作原則上每年集中進(jìn)行一次。評(píng)估結(jié)果由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)人力資源社會(huì)保障部門(mén)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站向社會(huì)公示。

第七條 協(xié)商簽約。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果和公示情況，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判，簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善。

第八條 報(bào)備和公布。自申請(qǐng)、評(píng)估到完成簽約的時(shí)限，原則上不超過(guò)60個(gè)工作日，特殊情況需要延長(zhǎng)時(shí)限的，需經(jīng)贛州市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)在協(xié)議簽訂后的7個(gè)工作日內(nèi)，報(bào)同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)備案，縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門(mén)匯總后報(bào)贛州市人力資源和社會(huì)保障局備案，由贛州市人力資源和社會(huì)保障局對(duì)外發(fā)布。

贛州市人力資源和社會(huì)保障局在接受定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)備案后的15個(gè)工作日內(nèi)，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳，由省人力資源社會(huì)保障廳統(tǒng)一在廳門(mén)戶(hù)網(wǎng)站對(duì)外發(fā)布，接受社會(huì)監(jiān)督。

第九條 退出機(jī)制。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)將建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)督考核制度，把日常監(jiān)督檢查情況列入年度考核的重要內(nèi)容。年度考核“不合格”和涉及欺詐騙保行為的，將及時(shí)解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。本年度被解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在本年度及下一年度內(nèi)不得重新申請(qǐng)定點(diǎn)。對(duì)已簽約的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立常態(tài)化的解約退出機(jī)制，密切跟蹤，對(duì)履約能力進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，避免“一評(píng)定終身”。

第三章 定點(diǎn)程序

第十條 需申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，先按照《贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)估表》（附件3）、《贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店綜合評(píng)估表》（附件4）進(jìn)行自評(píng)，得分85分以上（含85分，其中門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分80分以上）的可提出申請(qǐng)。

第十一條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)申請(qǐng)材料的評(píng)估與備案工作。評(píng)估后，統(tǒng)一填報(bào)《贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》（附件5）、《贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店備案表》（附件6）（同時(shí)上傳excel電子表格），以及《贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)估表》、《贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店綜合評(píng)估表》等材料至贛州市人力資源和社會(huì)保障局、贛州市醫(yī)保局各一份。贛州市中心城區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)申請(qǐng)材料直接報(bào)贛州市人力資源和社會(huì)保障局、贛州市醫(yī)保局各一份。

第十二條 贛州市人力資源和社會(huì)保障局、贛州市醫(yī)保局組織人員到實(shí)地針對(duì)材料的真實(shí)性進(jìn)行考察核實(shí)。

第十三條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或受委托的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)）提出評(píng)估方案，報(bào)同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)后，按照《贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估辦法》（見(jiàn)附件）組織開(kāi)展評(píng)估工作。

第十四條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站公示評(píng)估結(jié)果。

第十五條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)公示、備案后，按有關(guān)文件規(guī)定與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，開(kāi)通醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

第四章動(dòng)態(tài)協(xié)議管理

第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)長(zhǎng)期協(xié)議與短期（年度）協(xié)議相結(jié)合的辦法開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)協(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的基本權(quán)益和義務(wù)，購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療、藥品服務(wù)范圍等可在長(zhǎng)期協(xié)議中約定；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一段時(shí)期（如年、季度、月）提供的服務(wù)量、付費(fèi)方式、付費(fèi)辦法和標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確。

第十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要逐步建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約執(zhí)行情況核查驗(yàn)收制度，細(xì)化核驗(yàn)內(nèi)容指標(biāo)，并將核驗(yàn)結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付相掛鉤，履約核驗(yàn)情況定期向社會(huì)公布。

第十八條 2015年12月底前已納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，且在2015年度內(nèi)沒(méi)有發(fā)生違規(guī)的，從2016年起可簽訂長(zhǎng)期（兩年）協(xié)議。2016年及以后新增的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，首次簽訂短期（一年）定點(diǎn)協(xié)議，連續(xù)兩年沒(méi)有發(fā)生違規(guī)行為的，可以簽訂長(zhǎng)期（兩年）協(xié)議。

第五章 監(jiān)督管理

第十九條 協(xié)議履行監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。對(duì)履行協(xié)議過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，要及時(shí)溝通、協(xié)商解決。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。

第二十條 行政監(jiān)督。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，通過(guò)抽查、調(diào)查、約談等多種方式，定期或不定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、評(píng)估、簽約、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，提出督查意見(jiàn)。對(duì)經(jīng)群眾舉報(bào)和媒體曝光，涉嫌違規(guī)行為的，要進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)重點(diǎn)督查。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求如實(shí)及時(shí)提供相關(guān)情況。監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，應(yīng)提出整改意見(jiàn)，并依法依規(guī)作出處理決定。涉及其他行政部門(mén)職責(zé)的，移交相關(guān)部門(mén)；涉嫌犯罪的，移交公安機(jī)關(guān)。

第二十一條 社會(huì)監(jiān)督。人力資源社會(huì)保障部門(mén)要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過(guò)參保人員滿(mǎn)意度調(diào)查、引入第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督。暢通舉報(bào)投訴渠道，并按屬地管理原則對(duì)投訴舉報(bào)情況進(jìn)行核查處理。探索建立第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，可通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式委托相關(guān)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、學(xué)會(huì)、高校、科研院所等第三方進(jìn)行評(píng)價(jià)。可采取對(duì)參保人員問(wèn)卷調(diào)查、電話訪問(wèn)、信件調(diào)查、媒體網(wǎng)絡(luò)調(diào)查等方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，綜合評(píng)價(jià)其服務(wù)管理水平，查找工作中存在問(wèn)題和不足，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷提高服務(wù)管理水平，提升醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)滿(mǎn)意度?？裳?qǐng)部分熱心公益事業(yè)、思想覺(jué)悟高、政治素質(zhì)好、有一定醫(yī)保政策知識(shí)的社會(huì)各界人士擔(dān)任醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員，定期或不定期向人力資源社會(huì)保障部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告監(jiān)督情況。社會(huì)監(jiān)督員反映的違規(guī)情況，一經(jīng)查實(shí)，將作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處罰和退出的依據(jù)。

第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、法定代表人、停業(yè)、歇業(yè)、遷建等變更的，應(yīng)在變更之日起30日內(nèi)向當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)；機(jī)構(gòu)等級(jí)發(fā)生變化的，應(yīng)自變化之日起15個(gè)工作日內(nèi)到當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)?？h（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門(mén)將本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更情況匯總后報(bào)贛州市人力資源和社會(huì)保障局、贛州市醫(yī)保局備案。贛州市中心城區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的變更申請(qǐng)材料直接報(bào)贛州市人力資源和社會(huì)保障局、贛州市醫(yī)保局辦理。

第二十三條 各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行年度檢查考核，對(duì)考核結(jié)果予以通報(bào)。

第二十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，視情節(jié)暫停基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)3至6個(gè)月，進(jìn)行整改，3至6個(gè)月滿(mǎn)后進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查合格的，恢復(fù)其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)；復(fù)查仍不合格的，解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

（一）年度檢查考核不合格的；

（二）將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；

（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的；

（四）違反規(guī)定濫用檢查設(shè)施、濫用藥品、擴(kuò)大支出范圍的；

（五）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目，以及不執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價(jià)格政策的；

（六）利用各種手段非法套取統(tǒng)籌基金的；

（七）銷(xiāo)售假冒偽劣藥品、購(gòu)進(jìn)藥品無(wú)發(fā)票或開(kāi)具虛假發(fā)票、違規(guī)集中突擊刷卡的；

（八）不按處方配方，超過(guò)或降低規(guī)定劑量配方的；

（九）串換日常生活用品、保健品等非藥品類(lèi)商品或經(jīng)查實(shí)存在其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的。

第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。被解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，兩年內(nèi)不予受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)。

（一）無(wú)正當(dāng)理由，拒不接受人力資源社會(huì)保障部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度檢查考核和日常檢查的；

（二）銷(xiāo)售違規(guī)廣告藥品三次以上的；

（三）事實(shí)上已停辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的；

（四）被責(zé)令整改，在規(guī)定的期限內(nèi)整改不合格的；

（五）違反有關(guān)部門(mén)（人社、藥監(jiān)、衛(wèi)計(jì)、物價(jià)、工商等）相關(guān)規(guī)定，1年內(nèi)被查處兩次以上的；

（六）單位名稱(chēng)、法人代表、營(yíng)業(yè)地址變更后未經(jīng)人力資源社會(huì)保障部門(mén)審核同意備案的；

（七）其他違反有關(guān)部門(mén)政策規(guī)定必須取消的。

第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退還，并處騙取金額二倍以上五倍以下罰款，解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

第六章 附則

第二十七條 本辦法由贛州市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十八條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。

附件：贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估辦法（試行）

附件

贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估辦法

（試行）

第一條 為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各類(lèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┝己梅?wù)，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、《江西省人民政府關(guān)于取消和調(diào)整一批行政審批項(xiàng)目的決定》（贛府發(fā)〔2015〕13號(hào)）和《江西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(贛府發(fā)〔2016〕28號(hào))要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是指自愿承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，經(jīng)評(píng)估合格后，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。

第三條 贛州市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，參保人群分布等情況，按照合理規(guī)劃，合理布局，適度競(jìng)爭(zhēng)，擇優(yōu)納入的原則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌安排，實(shí)行協(xié)議管理。

第四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估確定的原則是：公平、公正、公開(kāi)；方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，便于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理；中、西醫(yī)并重，注重發(fā)揮基層醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)藥衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)藥服務(wù)成本和提高醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量。

第五條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理應(yīng)具備的基本條件

（一）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

1.符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

2.依法取得衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)核發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證，或經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)并經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)備案有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)；

3.遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

4.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策；

5.嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及二級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專(zhuān)門(mén)管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作的部門(mén)和人員，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專(zhuān)職管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作的人員；

6.配備符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，并有相應(yīng)的管理和操作人員；

7.贛州市人力資源和社會(huì)保障局規(guī)定的其他條件及評(píng)估要求。

（二）申請(qǐng)定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下條件：

1.持有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證書(shū)》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》；

2.遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；

3.具有整潔的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所，營(yíng)業(yè)面積在50平方米以上，設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)門(mén)服務(wù)區(qū)域，具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的能力；

4.能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名執(zhí)業(yè)藥師在崗，營(yíng)業(yè)人員需經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)培訓(xùn)合格；

5.嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的相應(yīng)的管理人員和設(shè)備；

6.經(jīng)營(yíng)藥品品種（不含中藥飲片）不少于1000種，其中醫(yī)保藥品不少于藥品總量的80%；

7.藥店內(nèi)原則上不得擺放和兼營(yíng)日用品、食品、化妝品等非醫(yī)藥類(lèi)商品；

8.贛州市人力資源和社會(huì)保障局規(guī)定的其他條件及評(píng)估要求。

第六條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)情況，集中受理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入申請(qǐng)。

第七條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在門(mén)戶(hù)網(wǎng)站公告受理定點(diǎn)服務(wù)申請(qǐng)的條件、受理地點(diǎn)、所需材料等事項(xiàng)，方便醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理定點(diǎn)服務(wù)申請(qǐng)。

第八條 依法設(shè)立的各類(lèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)公告的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的所需條件，自愿向所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)服務(wù)申請(qǐng)，贛州市中心城區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)申請(qǐng)直接報(bào)贛州市人力資源和社會(huì)保障局、贛州市醫(yī)保局，并如實(shí)提供以下材料。

（一）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供的材料：

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表(見(jiàn)附件1)；

2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的正本復(fù)印件、副本，《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或《民辦非企業(yè)單位登記證》的原件及復(fù)印件；軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提交軍隊(duì)對(duì)外有償服務(wù)許可證及有償收費(fèi)許可證；

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批復(fù)文件、等級(jí)評(píng)審文件；

4.大型醫(yī)療設(shè)備清單；

5.上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診服務(wù)量（包括門(mén)診人次、次均門(mén)診費(fèi)用等）、住院服務(wù)量（包括住院人數(shù)、平均住院日、次均住院費(fèi)用等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力證明材料；

6.職工參加社會(huì)保險(xiǎn)證明材料，勞動(dòng)合同；

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部平面圖、地理位置示意圖；

8.法定代表人身份證原件及復(fù)印件；

9.贛州市人力資源和社會(huì)保障局規(guī)定要求的其他材料。

（二）申請(qǐng)定點(diǎn)零售藥店需提供的材料：

1.定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表(見(jiàn)附件2)；

2.《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》的正本復(fù)印件、副本，《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》和《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證書(shū)》的原件及復(fù)印件；

3.藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱(chēng)證明材料；

4.藥品經(jīng)營(yíng)品種清單、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；

5.職工參加社會(huì)保險(xiǎn)證明材料，勞動(dòng)合同；

6.藥店內(nèi)部平面圖、地理位置示意圖；

7.法定代表人身份證原件及復(fù)印件；

8.贛州市人力資源和社會(huì)保障局規(guī)定要求的其他材料。

第九條 受理申請(qǐng)后,各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或受委托的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)）提出評(píng)估方案，評(píng)估方案應(yīng)包括申請(qǐng)受理情況、評(píng)估組織、程序、時(shí)間安排、監(jiān)督等內(nèi)容，評(píng)估方案報(bào)同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)后，采取綜合評(píng)估方式組織開(kāi)展評(píng)估。評(píng)估工作原則上每年集中進(jìn)行一次。

第十條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或受委托的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)）評(píng)估醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)要堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)的原則，廣泛聽(tīng)取參保人員、專(zhuān)家、有關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)及行業(yè)協(xié)會(huì)等各方面意見(jiàn)，保證程序公開(kāi)透明，結(jié)果公正合理。

第十一條 為確保評(píng)估工作公平、公正，參與評(píng)估的人數(shù)每次不得少于7人，其中醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家不得少于3名。市本級(jí)組織開(kāi)展評(píng)估時(shí)，評(píng)估人員由贛州市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或受委托的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)）確定，其中醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家從江西省醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家?guī)祀S機(jī)抽??；縣（市、區(qū)）組織評(píng)估時(shí)，評(píng)估人員由縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或受委托的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)）確定，其中醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家從贛州市醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家?guī)祀S機(jī)抽取。

第十二條 評(píng)估過(guò)程由同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)實(shí)施全程監(jiān)督。其中江西省醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家抽取，由省人力資源社會(huì)保障廳實(shí)施監(jiān)督；贛州市醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家抽取，由贛州市人力資源和社會(huì)保障局實(shí)施監(jiān)督。

第十三條 下列人員不得參與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評(píng)估：

（一）本統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)在職人員；

（二）與提交申請(qǐng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在親屬或利害關(guān)系的人員；

（三）其他可能影響評(píng)估公平、公正的人員。

第十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估按照評(píng)估指標(biāo)分值綜合評(píng)估方式進(jìn)行(綜合評(píng)估表見(jiàn)附件3和附件4)。按照住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店分類(lèi)進(jìn)行綜合評(píng)估，綜合評(píng)估滿(mǎn)分為100分(其中門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90分)，計(jì)算分值時(shí)應(yīng)去除一個(gè)最高分和一個(gè)最低分，通過(guò)計(jì)算平均分的形式得出該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的綜合評(píng)估得分。

第十五條 綜合評(píng)估工作結(jié)束后3個(gè)工作日內(nèi)，由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)人力資源社會(huì)保障部門(mén)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站公示綜合評(píng)估得分情況。同時(shí)，將綜合評(píng)估得分情況報(bào)送同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)。

第十六條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，與綜合評(píng)估得分85分以上（含85分，其中門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分80分以上）的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判，簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

第十七條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在協(xié)議簽訂后的7個(gè)工作日內(nèi)，將雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，報(bào)同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)備案，已備案的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由贛州市人力資源和社會(huì)保障局對(duì)外發(fā)布。

第十八條 贛州市人力資源和社會(huì)保障局在接受定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)備案后的15個(gè)工作日內(nèi)，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單報(bào)送省人力資源社會(huì)保障廳，由省人力資源社會(huì)保障廳統(tǒng)一在廳門(mén)戶(hù)網(wǎng)站對(duì)外發(fā)布，接受社會(huì)監(jiān)督。

第十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、地址、法定代表人等發(fā)生變更的，要及時(shí)向所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并由縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一向贛州市人力資源和社會(huì)保障局、贛州市醫(yī)保局備案。贛州市中心城區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的變更申請(qǐng)材料直接報(bào)贛州市人力資源和社會(huì)保障局、贛州市醫(yī)保局辦理。本年度被解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在本年度及下一個(gè)年度內(nèi)不得重新申請(qǐng)定點(diǎn)。

第二十條 已與贛州市醫(yī)療保險(xiǎn)局簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上給予認(rèn)同，不再與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

第二十一條 本辦法自頒布之日起施行。本辦法實(shí)施前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，在協(xié)議有效期內(nèi)繼續(xù)履行，服務(wù)協(xié)議到期后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。

第二十二條 本辦法由贛州市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

附件：1-1.贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

1-2.贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表

1-3.贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)估表

1-4.贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店綜合評(píng)估表

1-5.贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表

1-6.贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店備案表