各區(qū)縣人力資源和社會保障局、有關(guān)開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障部門，市社會保險管理中心：

按照省人力資源和社會保障廳《關(guān)于開展2016年全省醫(yī)療保險基金專項檢查的通知》（陜?nèi)松绾?016〕253號）要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療保險基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、檢查目的和對象

通過專項檢查，全面掌握全市醫(yī)療保險基金管理現(xiàn)狀；全面排查基本醫(yī)療保險制度建設(shè)、政策落實、內(nèi)控措施、基金收支管理、經(jīng)辦服務(wù)等方面風(fēng)險，查找影響基金安全的隱患和問題；全面梳理歷年審計、檢查整改情況，認(rèn)真整改糾正基金違規(guī)問題，重點查處違反基本醫(yī)療保險政策支付、截留、擠占、挪用、套取、騙取基本醫(yī)療保險基金的違法違規(guī)行為，進(jìn)一步促進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)和政策，切實加強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理，健全政策制度，嚴(yán)格基金監(jiān)督，更好維護(hù)基金安全。

本次專項檢查主要對象為醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)，必要時，也可延伸到財政專戶及參保單位及個人、享受醫(yī)療保險待遇的人員。

二、檢查內(nèi)容

城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險等制度規(guī)定、政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、基金征繳、支付使用和管理情況。必要時，可延伸到以前年度和有關(guān)方面。重點檢查內(nèi)容如下：

（一）2013至2015年國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行情況，內(nèi)控制度制定和執(zhí)行情況，基金征繳、支付使用和管理情況，醫(yī)療保險監(jiān)管稽核情況；

（二）2012年國家審計署對我市社會保險基金審計中有關(guān)醫(yī)療保險基金的問題和整改落實情況；

（三）《社會保險工作人員紀(jì)律規(guī)定》和《社會保險基金要情報告制度》貫徹落實情況；

（四）完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險基金內(nèi)控管理的制度和措施；

（五）社會保險基金欺詐犯罪案件移送公安機(jī)關(guān)和建立聯(lián)席會議制度落實情況。

二、檢查方式和時間安排

（一）檢查方式

此次檢查由基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施，醫(yī)療保險行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面參加。對檢查發(fā)現(xiàn)的涉嫌騙保等違法行為，應(yīng)主動聯(lián)系公安機(jī)關(guān)協(xié)調(diào)配合。各區(qū)縣、有關(guān)開發(fā)區(qū)和市社會保險管理中心應(yīng)按照此次專項檢查要求對醫(yī)療保險基金管理使用情況開展全面自查。區(qū)縣、有關(guān)開發(fā)區(qū)和市社會保險管理中心在開展自查后要形成檢查報告報市人社局。各單位和部門應(yīng)對報送的檢查報告真實性、完整性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。報告內(nèi)容應(yīng)至少包括有組織部署、方法措施、開展情況、發(fā)現(xiàn)問題、原因分析、整改情況、移送情況、工作建議等方面。

（二）檢查時間安排

1.安排部署、自查自糾階段（5月底之前）。各區(qū)縣、有關(guān)開發(fā)區(qū)、市社會保險管理中心按照市局檢查方案并結(jié)合各自實際情況，制定具體實施方案，認(rèn)真開展自查和整改工作。應(yīng)對照專項檢查要點逐條進(jìn)行，做到準(zhǔn)確核查問題，全面防范風(fēng)險，涉及社會保險犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)依法查處。各區(qū)縣、開發(fā)區(qū)人社部門要將《檢查報告》，市社會保險管理中心將《自查情況報告》，于5月底之前報市人社局財務(wù)與社會保險基金監(jiān)督處；

2.市級檢查階段（6月底之前）。市人社局將組織對全市各區(qū)縣、有關(guān)開發(fā)區(qū)進(jìn)行交叉檢查，具體檢查安排將另行通知。檢查的重點是對被檢查單位自查自糾情況逐條進(jìn)行核實，進(jìn)一步核準(zhǔn)問題，對發(fā)現(xiàn)的問題提出處理意見，督導(dǎo)被檢查單位進(jìn)行整改，對其他醫(yī)療保險違規(guī)問題進(jìn)行通報。同時，各區(qū)縣、有關(guān)開發(fā)區(qū)應(yīng)做好迎接省級抽查的準(zhǔn)備工作。

3.整改落實提升階段（8月底之前）。針對自查和檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進(jìn)行全面整改，各區(qū)縣、有關(guān)開發(fā)區(qū)、市社會保險管理中心要建立“整改問題清單”，明確責(zé)任人，整改措施和時限要求，真正做到整改不走過場，整改一條清理一條。通過檢查和整改，進(jìn)一步完善規(guī)章制度，健全配套措施，建立長效機(jī)制。同時，針對整改要及時進(jìn)行“回頭望”，結(jié)合近5年以來審計署對我市醫(yī)療保險基金審計指出的問題再次進(jìn)行對照整改，提升整改力度和效果。對此次專項檢查和審計署檢查存在問題的區(qū)縣、有關(guān)開發(fā)區(qū)應(yīng)形成《整改提升報告》報市局。

三、工作要求

各單位和部門應(yīng)高度重視本次專項檢查工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制定檢查方案，保障人員力量，明確目標(biāo)任務(wù)，扎實開展基金專項檢查，并按規(guī)定時限完成檢查工作。通過檢查切實掌握醫(yī)療保險基金中的風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)。對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，不徇私舞弊，并要求做好整改。針對在基金管理中存在的風(fēng)險和薄弱環(huán)節(jié)，要認(rèn)真予以研究并完善政策和相關(guān)制度，不斷強(qiáng)化監(jiān)督能力，從源頭上化解基金風(fēng)險，確?；鸢踩?。

西安市人力資源和社會保障局

2016年4月25日