全市各有關(guān)單位、參保人員：

根據(jù)廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳《關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險門診慢性病管理的指導(dǎo)意見》(桂人社發(fā)〔2011〕143號)文件精神，結(jié)合我市實際，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將加強基本醫(yī)療保險門診慢性病管理有關(guān)事項通知如下：

一、統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)門診慢性病種

柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種確定為21種。具體病種是：各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活動性肝炎鞏固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病(限精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙)、結(jié)核病活動期、血友病、銀屑病、高血壓病(Ⅱ期以上)、甲亢、腦血管疾病后遺癥、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、類風濕性關(guān)節(jié)炎共21種。

二、完善門診慢性病待遇的確認程序

(一)定點醫(yī)療機構(gòu)的門診慢性病待遇初審資格及審核權(quán)限由市社會保險事業(yè)管理局負責認定。門診慢性病待遇初審資格的醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)疾病執(zhí)業(yè)范圍專科主治醫(yī)師及以上職稱，并經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

(二)參保人員符合門診慢性病待遇確認標準的，由具有門診慢性病初審資格的定點醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)師填寫《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診慢性病審批表》，醫(yī)院醫(yī)保辦進行初審，市、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期組織專家進行集中審核。

(三)參保人員在提交《柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病審批表》申報門診慢性病待遇時，應(yīng)提供醫(yī)院疾病診斷證明書原件以及相關(guān)輔助檢查報告單、病史資料等。辦理門診慢性病待遇審核所需的化驗及檢查報告單應(yīng)由具備門診慢性病初審資格的定點醫(yī)院出具。無法提供原件的應(yīng)由檢查醫(yī)院醫(yī)保辦在復(fù)印件上蓋章。

(四)經(jīng)專家審核符合門診慢性病待遇確認標準并辦理審核手續(xù)的，參保人員從辦理審核手續(xù)次月起可按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

三、加強門診慢性病就醫(yī)管理

(一)參保人員個人賬戶使用完之后，支付起付標準費用，享受門診慢性病統(tǒng)籌待遇。

(二)對所有享受門診慢性病統(tǒng)籌支付待遇的參保人員，實行門診定點就診管理。參保人員選擇本市3家定點服務(wù)機構(gòu)作為門診慢性病治療機構(gòu)，其中1家三級醫(yī)療機構(gòu)、1家二級醫(yī)療機構(gòu)、1家一級及以下醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))。辦理了門診慢性病外購藥手續(xù)的參保人員選擇1家統(tǒng)籌藥店。鼓勵參保人員與所選醫(yī)療機構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

參保人員憑本人醫(yī)療證和IC卡，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))辦理選點登記。經(jīng)選點登記確認后，本醫(yī)保年度內(nèi)不辦理變更。如需變更，次年首次就診時辦理確認。

辦理選點登記后，參保人員患門診慢性病應(yīng)在所選定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不在所選定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，不享受門診慢性病相應(yīng)待遇，也不累計起付標準。

門診慢性病參保人員在定點統(tǒng)籌藥店購買規(guī)定的門診慢性病藥品，實行持證購藥管理。

四、完善門診慢性病待遇標準

(一)實行門診慢性病統(tǒng)籌基金支付限額管理。對21種門診慢性病每年度每個病種設(shè)置門診統(tǒng)籌基金支付最高限額，當年度達到統(tǒng)籌基金支付最高限額后，統(tǒng)籌基金不再支付。參保人員同時辦理多個病種的，除各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全(透析治療)、血友病4個病種外，當年度統(tǒng)籌基金支付門診慢性病醫(yī)療費用總額不得超過20000元。

具體限額如下：

(二)門診慢性病起付標準。參保人員因門診慢性病就診時，應(yīng)先使用個人賬戶，個人賬戶使用完后，現(xiàn)金支付起付標準。門診慢性病起付標準為每人每月100元(異地就診按1200元/年)。已辦理確認手續(xù)的參保人員在所選定點醫(yī)療機構(gòu)就診相應(yīng)門診慢性病時，方累計起付標準費用。

(三)已確認門診慢性病待遇的參保人員使用規(guī)定的藥品、診療項目的醫(yī)療費用，累計超過起付標準以上的費用，由統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下比例支付：三級醫(yī)療機構(gòu)60%，二級醫(yī)療機構(gòu)80%，一級醫(yī)療機構(gòu)、未定級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和統(tǒng)籌藥店90%。門診慢性病人群在門診使用乙類藥品和特殊檢查治療項目的費用，先支付比例為5%。

五、實行門診慢性病年審制度

市社會保險事業(yè)管理局負責組織門診慢性病的年審工作。根據(jù)門診慢性病審核工作需要，對已確認門診慢性病待遇的參保人員，每兩年審核一次。年審具體辦法由市社會保險事業(yè)管理局另行制定，并報市人力資源和社會保障局備案。年審不符合待遇確認標準的，次年度終止其門診慢性病待遇資格。對長期臥床及75歲以上參保人員，簡化門診慢性病年審手續(xù)。

六、其他

(一)門診慢性病待遇確認標準和用藥、診療項目范圍嚴格按《柳州市基本醫(yī)療保險21種門診慢性病待遇確認標準、用藥及診療項目范圍》的規(guī)定執(zhí)行(見附件)。

(二) 參加住院醫(yī)療保險的參保人員不享受門診慢性病待遇。參保人員享受職工基本醫(yī)療保險待遇已經(jīng)超過職工醫(yī)保年度最高支付限額的，不再享受門診慢性病待遇。

(三)參保人員在門診治療門診慢性病以外的其他疾病由個人賬戶或個人現(xiàn)金支付。參保人員必須由本人使用《門診慢性病治療卡》就診(辦理家屬代取藥者除外)，不得轉(zhuǎn)借他人或幫助他人開藥。

七、本通知從2015年7月1日開始施行。過去規(guī)定與本通知規(guī)定不符的，統(tǒng)一按本通知規(guī)定執(zhí)行。

附件：柳州市基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇確認標準、門診用藥范圍和診療項目范圍

2015年4月30日