浚縣、淇縣人力資源和社會保障局，有關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，我局制定了《鶴壁市市本級基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2016年8月23日

鶴壁市市本級基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

協(xié)議管理辦法（試行）

第一章總則

第一條為加強(qiáng)市本級基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）等基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指與市本級基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。

第三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請、評估、談判、簽訂協(xié)議、考核、監(jiān)督及管理，適用本辦法。

第四條為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理，提高服務(wù)質(zhì)量，引入競爭機(jī)制，逐步建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，建立日常檢查與年度考核相結(jié)合的監(jiān)督管理機(jī)制。

第二章基本條件

第五條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備以下條件的，可以向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請：

（一）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市相關(guān)部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

（二）建立藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)、銷、存臺賬；公布醫(yī)療服務(wù)價格及藥品相關(guān)信息；在營業(yè)場所顯著位置公布投訴及舉報電話。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)位于市區(qū)范圍內(nèi)，且周邊有一定基本醫(yī)療保險參保人群。

（四）正常運(yùn)營時間在1年以上。

（五）與本單位職工簽訂勞動合同，按規(guī)定參加各項社會保險。

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽訂服務(wù)協(xié)議時，需提交書面申請，同時提供以下材料：

（一）有效期內(nèi)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及正、副本復(fù)印件，組織機(jī)構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件。其中，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提供《營業(yè)執(zhí)照》副本原件及復(fù)印件，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《民辦非企業(yè)單位登記證書》原件及復(fù)印件。

（二）縣級及以上衛(wèi)生計生行政部門確認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明、核定病床數(shù)、臨床科室設(shè)置情況，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）、執(zhí)業(yè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)藥師等的注冊證明相關(guān)材料原件及復(fù)印件；經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)購置的大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單。

（三）證明藥品、醫(yī)用材料進(jìn)貨渠道的正規(guī)發(fā)票，以及藥品經(jīng)營“進(jìn)、銷、存”電子臺賬的打印件。

（四）已開展的醫(yī)療服務(wù)項目清單、藥品清單，配備的藥品及開展的醫(yī)療服務(wù)項目中醫(yī)保目錄內(nèi)的占比達(dá)到規(guī)定比例的證明材料；按醫(yī)保類別分別提供前1-3年度業(yè)務(wù)收支情況及門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、次均門診診療費(fèi)用、住院人數(shù)、住院人次、次均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用）。

（五）簽訂勞動合同及參保情況證明材料。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分設(shè)機(jī)構(gòu)、協(xié)作（合作）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)申請簽訂服務(wù)協(xié)議。

第七條具備以下條件的零售藥店可以向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請：

（一）持有《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（gsp）和《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督和工商管理部門年檢合格。

（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)規(guī)定，有健全完善的藥品質(zhì)量保證制度和規(guī)范的內(nèi)部管理制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；配備必要的計算機(jī)信息設(shè)備；在營業(yè)場所顯著位置公布投訴及舉報電話。

（三）原則上地址位于市區(qū)范圍內(nèi)，營業(yè)面積不低于100平方米（不含辦公、倉庫等）。周邊有一定基本醫(yī)療保險參保人群，原則上方圓500米內(nèi)無其他市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。

（四）具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥、24小時提供服務(wù)的能力。

（五）藥品擺放規(guī)范，有價格標(biāo)識。營業(yè)場所內(nèi)不得擺放生活用品和食品等。藥品進(jìn)、銷、存名稱、數(shù)量、金額相符。

（六）營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗。

（七）正常運(yùn)營時間在6個月以上。

（八）與本單位職工簽訂勞動合同，按規(guī)定參加各項社會保險。

第八條 零售藥店申請簽訂協(xié)議時，需提交書面申請，同時提供以下材料：

（一）有效期內(nèi)的《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的副本原件及正、副本復(fù)印件，《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（gsp）原件及復(fù)印件。

（二）藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員注冊證（或資格證）及職稱證明材料。

（三）證明藥品、醫(yī)用材料進(jìn)貨渠道的正規(guī)發(fā)票，以及藥品經(jīng)營“進(jìn)、銷、存”電子臺賬的打印件。

（四）藥品經(jīng)營品種及價格清單（連鎖門店可由總部統(tǒng)一提供），配備的藥品中醫(yī)保目錄內(nèi)的占比達(dá)到規(guī)定比例的證明材料。

（五）連鎖門店應(yīng)提供其總部統(tǒng)一申請簽訂服務(wù)協(xié)議的證明材料。

（六）簽訂勞動合同及參保情況證明材料。

第九條上述基本條件和申報材料，今后國家、省、市醫(yī)療保險行政部門如有新的規(guī)定和要求，從其規(guī)定。

第三章評估規(guī)則

第十條 自愿申請。依法成立的各類性質(zhì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可根據(jù)簽約條件，自愿向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，主動配合做好相關(guān)評估工作。

第十一條 評估。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立由醫(yī)療保險、醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域、法律及財務(wù)專業(yè)人員等各方面組成的評估專家?guī)?。評估時，從專家?guī)熘邪匆欢ū壤_、隨機(jī)抽取評估專家組成評估小組，書面和實(shí)地評估相結(jié)合，采取量化賦分的方式開展評估，評估結(jié)果向社會公布。

第十二條 評估內(nèi)容。評估應(yīng)科學(xué)評價和準(zhǔn)確定位醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)條件、服務(wù)能力和管理水平等情況，具體內(nèi)容如下：

（一）遵守國家醫(yī)藥服務(wù)管理法律法規(guī)情況。

（二）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)療資源配置情況。

（三）醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容與醫(yī)療保障內(nèi)容適應(yīng)情況。

（四）管理制度建設(shè)情況。

（五）醫(yī)護(hù)人員配備和內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)置情況。

（六）醫(yī)藥服務(wù)場所和醫(yī)療設(shè)備配置情況。

（七）藥品和耗材進(jìn)、銷、存管理情況。

（八）信息系統(tǒng)建設(shè)情況。

（九）醫(yī)藥服務(wù)價格情況。

（十）其他需要評估的內(nèi)容。

第十三條定期評估。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理與服務(wù)的需要，制定當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理的數(shù)量和分布，于每年9月底前向社會公布，10-12月進(jìn)行書面評估和實(shí)地評估。

第四章評估程序

第十四條 申請受理。各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)自身服務(wù)能力及基本醫(yī)療保險服務(wù)的需要，在鶴壁市人力資源和社會保障局網(wǎng)站下載《鶴壁市基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請表》,自愿向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)及時對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報的材料進(jìn)行登記。對材料齊全或符合要求的，及時受理，并書面告知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；對材料不齊全或不符合要求的，當(dāng)面一次性告知需補(bǔ)充的內(nèi)容。

同一法人主體的相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，1年內(nèi)有違規(guī)被暫?；?年內(nèi)有違規(guī)被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議記錄的不予受理；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其職工未按規(guī)定參加各項社會保險并足額繳納社會保險費(fèi)的不予受理。

第十五條 考察評估。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所申報的材料和信息進(jìn)行現(xiàn)場考察核實(shí)，核實(shí)后的信息由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽字蓋章確認(rèn)，在評估時遞交評估小組。對提供虛假材料的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)核實(shí)，3年內(nèi)不得提出申請。

評估小組按照評估內(nèi)容對申請單位的書面資料真實(shí)性、完整性，醫(yī)藥服務(wù)價格，服務(wù)承諾，與本區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的符合性，社會信譽(yù)度，經(jīng)營及財務(wù)狀況等內(nèi)容進(jìn)行實(shí)地考察和書面評估。匯總結(jié)果由評估小組專家簽字確認(rèn)。

市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判，根據(jù)“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價格、費(fèi)用等方面進(jìn)行競爭，選擇出服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為擬簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第十六條公示公告。經(jīng)評估擬定為定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基本信息，在鶴壁市人力資源和社會保障局網(wǎng)站內(nèi)公示，接受社會監(jiān)督。

第十七條協(xié)商簽約。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)公示公告無異議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，于每年1月底前簽訂《鶴壁市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（以下簡稱《服務(wù)協(xié)議》），實(shí)行協(xié)議管理。

第十八條協(xié)議備案。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將《服務(wù)協(xié)議》文本和已簽定《服務(wù)協(xié)議》的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單匯總上報鶴壁市人力資源和社會保障局備案。

第五章協(xié)議管理

第十九條 醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議期限由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，原則上每年一簽，期限為1年。在協(xié)議期限內(nèi)考評合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可不再重新評估，直接續(xù)簽協(xié)議。

為做好此次新老制度的銜接，本通知發(fā)布前已經(jīng)鶴壁市人力資源社會保障行政部門審查確定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格繼續(xù)有效，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在協(xié)商的基礎(chǔ)上與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

第二十條 變更。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情形的，及時辦理相關(guān)變更手續(xù)后，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其繼續(xù)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：

1、因坐落地行政區(qū)域和管轄權(quán)變化等情形變更單位名稱的。

2、因原址租期到期、拆遷、機(jī)構(gòu)發(fā)展擴(kuò)大營業(yè)面積等情形變更執(zhí)（營）業(yè)地點(diǎn)，且新執(zhí)（營）業(yè)地點(diǎn)、營業(yè)面積等符合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件的。

3、因原法定代表人（負(fù)責(zé)人）死亡、完全喪失勞動能力、出國定居、辦理退休手續(xù)以及公立或集團(tuán)化經(jīng)營定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人事變動等情形變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）的。

4、其他非以轉(zhuǎn)讓、買賣服務(wù)協(xié)議簽訂資格而借機(jī)謀利的變更情形。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生以上情形外的變更，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)情況重新組織評估，并確定是否繼續(xù)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)劃，逐步使用并全面應(yīng)用基本醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化重點(diǎn)信息監(jiān)控，逐步建立以規(guī)范醫(yī)藥行為、保證服務(wù)質(zhì)量為核心的監(jiān)管體系，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理支出。

第六章考核與監(jiān)督

第二十二條市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核依據(jù)省、市有關(guān)規(guī)定和《服務(wù)協(xié)議》，采取日常檢查和年終考核相結(jié)合。日常檢查主要是指市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接或委托第三方通過審核病歷、落實(shí)群眾舉報、定期或不定期檢查等形式進(jìn)行的經(jīng)常性考核。日常檢查的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)亦適用于年終考核。

第二十三條市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。有違約行為的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)情況采取拒付費(fèi)用、約談、限期整改、暫停撥付、暫停協(xié)議、終止協(xié)議等措施。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處置有爭議的，可報由市級醫(yī)療保險行政部門協(xié)調(diào)處理。對行政部門作出的行政處理決定有爭議的，可依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第二十五條市級醫(yī)療保險行政部門根據(jù)《社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)，可通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，拓寬監(jiān)管途徑，創(chuàng)新監(jiān)管方式，加強(qiáng)對協(xié)議雙方的管理和監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)協(xié)議雙方有違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門處理;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。

第七章附則

第二十六條本辦法由鶴壁市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條兩縣可參照本辦法制定本縣管理辦法。

第二十八條本辦法從印發(fā)之日起執(zhí)行。

鶴壁市人力資源和社會保障局辦公室2016年8月23日印發(fā)