丹人社發(fā)〔2016〕102號

丹東市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)

丹東市部分高值藥品醫(yī)保管理暫行辦法的通知

各縣（市）區(qū)人力資源和社會保障局、市社會醫(yī)療保險管理局及相關(guān)單位：

現(xiàn)將《丹東市部分高值藥品醫(yī)保管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

丹東市人力資源和社會保障局

2016年5月30日

丹東市部分高值藥品醫(yī)保管理暫行辦法

第一條 根據(jù)《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》（遼政辦發(fā)[2015]103號）和《關(guān)于印發(fā)遼寧省部分高值藥品醫(yī)保管理暫行辦法的通知》（遼人社發(fā)[2016]2號）精神，統(tǒng)籌考慮我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)大病保險基金承受能力，發(fā)揮市場機(jī)制作用和大病保險精準(zhǔn)保障功能，減輕人民群眾罹患重特大疾病應(yīng)用高值藥品所致的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決部分群眾因病致貧、因病返貧的問題，特制定本暫行辦法。

第二條 本辦法所稱的高值藥品是指城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄外，價格昂貴、療效確切、患者必須、難以替代的藥品。按照以人為本、適度保障、循序漸進(jìn)和公正公平的原則，根據(jù)各地推薦病種排序、專家論證結(jié)果擇優(yōu)選取，經(jīng)與生產(chǎn)企業(yè)談判協(xié)商，將談判結(jié)果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的藥品納入我省城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充保險和城鎮(zhèn)居民大病保險（以下統(tǒng)稱為城鎮(zhèn)大病保險）合規(guī)醫(yī)療費用支付范圍。

第三條 省人力資源社會保障廳負(fù)責(zé)組織各地病種推薦、專家論證和與企業(yè)談判協(xié)商工作。市人力資源社會保障部門按照談判結(jié)果統(tǒng)一執(zhí)行高值藥品的醫(yī)保支付價格以及相關(guān)慈善服務(wù)等項目，與藥品生產(chǎn)企業(yè)簽訂經(jīng)談判確認(rèn)的藥品醫(yī)保支付價格和服務(wù)協(xié)議并具體實施。

第四條 高值藥品納入城鎮(zhèn)大病保險合規(guī)醫(yī)療費用支付適用的人員范圍為享受我市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險待遇，并參加城鎮(zhèn)大病保險的參保人員中，符合藥品適用范圍以及診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)備案確認(rèn)的患病人員。

第五條 高值藥品納入城鎮(zhèn)大病保險合規(guī)醫(yī)療費用支付所需資金在原城鎮(zhèn)大病保險基金中列支。

第六條 全市執(zhí)行統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。符合條件的參保人員，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由責(zé)任醫(yī)師開具處方并在指定定點藥店購買高值藥品的費用，按照談判議定的醫(yī)保支付價格，城鎮(zhèn)居民大病保險和城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充保險的支付比例分別為50%和55%，不設(shè)置起付線，年度最高支付限額為5萬元/人。

第七條 下列費用不納入高值藥品合規(guī)醫(yī)療費支付范圍：

1．參保人員不符合藥品適應(yīng)癥以及診斷標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)備案使用藥品的費用；

2．參保人員未按照規(guī)定的流程和要求辦理發(fā)生的醫(yī)療費用；

3．應(yīng)由慈善救助項目支付的藥品費用。

第八條 統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)選擇具備相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為參保患者提供疾病診斷、檢查檢測和藥品處方及應(yīng)用等相關(guān)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，協(xié)助藥品生產(chǎn)企業(yè)為參保人員提供經(jīng)談判確定的檢測等服務(wù)。

第九條 建立高值藥品指定責(zé)任醫(yī)師制度，與慈善項目的責(zé)任醫(yī)師相銜接。指定責(zé)任醫(yī)師應(yīng)由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中與大病保險藥品相關(guān)臨床學(xué)科的具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師或科室主任擔(dān)任，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)指定兩人。

指定責(zé)任醫(yī)師職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)對參?；颊呤褂么蟛”ｋU高值藥品治療的診斷、評估、開具處方和隨診跟蹤；

（2）負(fù)責(zé)對參?；颊卟∏榘l(fā)展后續(xù)用藥確認(rèn)；

（3）負(fù)責(zé)對參?；颊叽蟛”ｋU藥品治療流程的宣教、咨詢；協(xié)助提醒參保患者向藥品企業(yè)申請無償供藥手續(xù)；

（4）指定責(zé)任醫(yī)師在接診過程中，應(yīng)認(rèn)真核對參?；颊邆€人信息，做到人、卡相符，嚴(yán)格依照藥品使用說明書，準(zhǔn)確把握大病保險藥品適應(yīng)癥，不得擴(kuò)大或調(diào)整使用范圍，并在病志中真實記錄病情、開藥時間和劑量等相關(guān)內(nèi)容。

(5）按照合理布局、適當(dāng)競爭的原則，選擇誠信服務(wù)等級較高、醫(yī)療保險管理規(guī)范的腫瘤定點藥店作為高值藥品指定定點藥店的備選范圍，經(jīng)藥品企業(yè)推薦，由市人力資源和社會保障部門擇優(yōu)選取。參?；颊甙匆?guī)定提供相關(guān)資料在指定定點藥店購藥。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)大病保險高值藥品指定定點藥店不少于兩家。

（一）申報條件

符合下列條件的腫瘤定點藥店，可申請大病保險高值藥品指定定點藥店：

（1）愿意承擔(dān)大病保險藥品定點服務(wù)，并連續(xù)五年以上具備一般納稅人資質(zhì)的藥品零售連鎖企業(yè)；

（2）符合食藥監(jiān)部門制定的《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》有關(guān)冷鏈產(chǎn)品的采購、經(jīng)營、運輸、儲存等規(guī)定；

（3）能夠配備相應(yīng)符合gsp要求和大病高值藥品銷售的質(zhì)量管理人員和操作人員；

（4）近三年內(nèi)，無違反醫(yī)療保險相關(guān)政策和《定點零售藥店售藥服務(wù)協(xié)議》的行為；

（5）交通便利，參保人日均服務(wù)量400人次以上，且日均醫(yī)保刷卡3萬元以上；

藥品連鎖企業(yè)中的加盟店或承包店不具備申報資格。

（二）指定定點藥店職責(zé)

（1）建立大病保險藥品供應(yīng)管理制度；

（2）設(shè)置大病保險藥品服務(wù)崗位，配備專人負(fù)責(zé)本單位大病保險藥品管理服務(wù)工作，明確職責(zé)，規(guī)范流程；

（3）加強(qiáng)大病保險藥品銷售、保存及處方留存等管理工作；

（4）完整記錄參?；颊叽蟛”ｋU藥品使用信息、跟蹤用藥情況并定期上報。

大病保險高值藥品指定定點藥店法人代表或經(jīng)營地址等發(fā)生變更時，即不再具備相應(yīng)資格。

第十一條 按照簡單易行、逐步過渡的原則，采取參保人員先行墊付、按年結(jié)算的方式，由承辦城鎮(zhèn)大病保險的商業(yè)保險公司及時結(jié)算參?；颊叩尼t(yī)療費用。商業(yè)保險公司可派駐專員到指定定點藥店提供處方審核和即時結(jié)算等服務(wù)。

第十二條 積極推進(jìn)商業(yè)保險公司與指定定點藥店的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，盡早實現(xiàn)指定定點藥店購藥“一站式”結(jié)算服務(wù)。同時，做好異地就醫(yī)人員高值藥品醫(yī)療費結(jié)算工作。

第十三條 完善與承辦的商業(yè)保險公司、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的管理服務(wù)協(xié)議。加強(qiáng)對承辦的商業(yè)保險公司履行協(xié)議的監(jiān)管，加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及指定責(zé)任醫(yī)師的提供服務(wù)和藥品處方的審核，加強(qiáng)指定定點藥店藥品管理和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊偽造處方等欺詐騙保行為，對于違規(guī)的機(jī)構(gòu)和個人要按照情節(jié)依法依規(guī)予以相應(yīng)處理。

第十四條 如遇國家重大政策調(diào)整或藥品被調(diào)整列入《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不再適用于本辦法。

第十五條 本暫行辦法由丹東市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十六條 本辦法自2016年1月1日起施行。

附件

1. 丹東市適用高值藥品參保人員資格認(rèn)定表

2. 納入遼寧省城鎮(zhèn)大病保險合規(guī)醫(yī)療費用支付范圍的藥品信息表

3. 納入遼寧省城鎮(zhèn)大病保險的高值藥品適用范圍

附件1：

丹東市適用高值藥品參保人員資格認(rèn)定表

申報人確認(rèn)簽字：

附件3：

納入遼寧省城鎮(zhèn)大病保險的高值藥品適用范圍

一、甲磺酸伊馬替尼

（一）慢性髓性粒細(xì)胞白血病和急性淋巴細(xì)胞白血病

適用于費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期、加速期或急變期患者；適用于成人復(fù)發(fā)的或難治的費城染色體陽性的急性淋巴細(xì)胞白血病患者。

（二）胃腸間質(zhì)瘤

適用于不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)瘤的成人患者。

二、曲妥珠單抗

適用于her-2過度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，不適用于乳腺癌輔助治療。

高值藥品指定責(zé)任醫(yī)院

1、丹東市第一醫(yī)院

2、丹東市中心醫(yī)院

高值藥品指定責(zé)任醫(yī)師

1、丹東市第一醫(yī)院血液科 顧紅玉

2、丹東市中心醫(yī)院血液科 蘭學(xué)晶

3、丹東市中心醫(yī)院普外科 魏義（胃腸間質(zhì)瘤）

4、丹東市中心醫(yī)院腫瘤科 李莉

5、丹東市第一醫(yī)院腫瘤科 樊金霞

高值藥品指定定點藥店

1、老天祥大藥房連鎖有限公司中心店

2、遼寧天士力大藥房連鎖有限公司丹東金橋分店