各市人力資源社會保障局：

為配合全國基本醫(yī)療保險基金審計檢查，切實了解掌握全省基本醫(yī)療保險基金和補充醫(yī)療保險資金管理運行情況，促進基金規(guī)范管理，確?；鸢踩暾?，決定在全省開展基本醫(yī)療保險基金管理使用情況檢查?，F(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、檢查對象和范圍

1．檢查對象：各級醫(yī)療保險（含征繳，下同）經(jīng)辦機構(gòu)，根據(jù)工作需要，可延伸檢查部分參保單位、定點服務(wù)機構(gòu)、待遇享受人員等。

2．檢查范圍：2015年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、各級人社部門管理的城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民醫(yī)療保險基金和補充醫(yī)療保險資金的管理使用情況，必要時，可延伸檢查以前年度的基金、資金等。

二、檢查內(nèi)容

1．制度建立執(zhí)行情況。主要包括：是否按照國家和省醫(yī)療保險有關(guān)法規(guī)政策規(guī)定，制定了完備的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策制度和操作流程規(guī)程；經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度是否建立健全，執(zhí)行是否嚴格，基金征繳稽核、待遇審核支付、財務(wù)、信息系統(tǒng)管理等程序是否嚴密，初審、復(fù)審、審核、審批等崗位設(shè)置是否合理，崗位間相互制衡作用是否明顯，銀行票據(jù)、印鑒等管理是否嚴格等。

2．基金收支管理和使用情況。主要包括：經(jīng)辦機構(gòu)對基金征繳的審核把關(guān)是否合規(guī)，機關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險費是否已由財政劃撥改為由參保單位直接申報繳費，各級財政應(yīng)承擔(dān)的保費補貼等是否及時足額撥付到位；各項基金是否納入“收支兩條線”和財政專戶管理，單獨記賬、獨立核算，支出戶管理是否符合財務(wù)制度規(guī)定，銀行票據(jù)、基金專用收據(jù)等是否由專人負責(zé)保管，領(lǐng)用、填開是否按規(guī)定登記辦理；基金支付項目和支付標(biāo)準(zhǔn)是否符合規(guī)定，對醫(yī)療費用的審核把關(guān)是否嚴格，對異地住院、大額醫(yī)療費用的發(fā)票、清單及病歷、出院小結(jié)等相關(guān)資料的真實性核實是否經(jīng)常，有無以現(xiàn)金方式支付醫(yī)療保險待遇情況，有無人社系統(tǒng)工作人員代為他人辦理醫(yī)療保險待遇申請、領(lǐng)取和報銷情況；是否存在虛列支出、轉(zhuǎn)移資金、侵占挪用等問題。

3．對“兩定機構(gòu)”管理情況。主要包括：是否與“兩定機構(gòu)”簽署了服務(wù)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容是否規(guī)范，是否進行了年審，準(zhǔn)入退出機制建立落實情況；是否建立專家會審制度，定期組織醫(yī)療保險專家咨詢委專家，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)工作行為的合規(guī)性、合理性進行會審；參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核制度、到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)備案制度堅持和落實情況；本年度對“兩定機構(gòu)”開展的日常監(jiān)督檢查及處理情況等。

4．補充保險資金使用情況。主要包括：本年度補充保險資金管理使用情況，與保險公司再投保協(xié)議簽訂及執(zhí)行情況；大病救助再投保協(xié)議是否符合相關(guān)政策規(guī)定；經(jīng)辦機構(gòu)是否存在再投保返還資金未并入補充保險資金而用于人員、工作經(jīng)費開支等情況。

5．舉報投訴受理及違規(guī)問題整改情況。主要包括：2012年以來國家、省以及地方歷次審計、專項檢查中有關(guān)醫(yī)療保險基金問題的整改情況；2012-2015年有關(guān)醫(yī)療保險基金的監(jiān)督舉報和投訴調(diào)查處理情況等。

三、檢查方式和時間安排

（一）檢查方式。主要采取省、市兩級直查和縣區(qū)自查相結(jié)合的方式開展。在縣區(qū)自查的基礎(chǔ)上，各市組織對所轄縣區(qū)開展檢查，檢查面不少于50%。市級檢查工作結(jié)束后，省級組織對部分市、縣進行抽查。

（二）時間安排。從4月中旬開始，至7月底前結(jié)束。具體時間安排為：

4月中旬—5月底，各市結(jié)合實際情況制定檢查實施方案，并組織縣區(qū)開展自查；

6月，市級組織對縣區(qū)開展檢查；

7月中、下旬，省級組織對部分市縣進行抽查。

7月10日前，各市將檢查情況報省人社廳基金監(jiān)督處。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實施。開展醫(yī)療保險基金檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要舉措，各地要高度重視，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，積極抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干參加檢查，并保證必要的工作經(jīng)費，確保檢查工作順利進行。具體檢查工作由各級社會保險基金監(jiān)督機構(gòu)牽頭，各級醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)配合，共同組織開展。

（二）明確工作重點，深入查找問題?；踞t(yī)療保險涉及群體廣，參保人員多，管理環(huán)節(jié)和情況較為復(fù)雜。各地在檢查過程中，要突出問題導(dǎo)向，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹬Ц赌Ｊ?，結(jié)合歷年年度稽核、檢查和整改情況、年度考核、群眾舉報線索等，找準(zhǔn)檢查重點，采取有效措施，深入細致開展檢查，切實發(fā)現(xiàn)存在問題，確保檢查質(zhì)量。有條件的地方，可結(jié)合本次檢查，組織對基金監(jiān)管信息系統(tǒng)中醫(yī)療保險方面的預(yù)警疑點信息進行核查處理。

（三）嚴格依法整改，提高檢查成效。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各地要認真分析原因，及時提出整改處理意見，督促問題地區(qū)制訂整改計劃和整改措施，認真組織整改，爭取在全國基本醫(yī)療保險基金審計前整改到位。對檢查中發(fā)現(xiàn)的涉及欺詐冒領(lǐng)、套取騙取基金以及隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用基金等嚴重違法違規(guī)行為，要提交有關(guān)部門依法嚴肅處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時如實上報。

（四）認真總結(jié)經(jīng)驗，完善制度機制。各地要通過這次檢查，查找醫(yī)保基金管理使用中的風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)，進一步完善相關(guān)政策、制度和流程，不斷提高基金征繳、支付、財務(wù)管理和經(jīng)辦服務(wù)水平，從源頭上提高基金安全管理能力。同時，探索建立日常審核、重點監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動的工作機制，更好地維護基金安全，推動醫(yī)療保險事業(yè)穩(wěn)步健康發(fā)展。

附件：基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督檢查表

2016年4月8日