關(guān)于《濟(jì)南市職工長期醫(yī)療護(hù)理保險

實(shí)施辦法（試行）》的政策解讀

市人社局印發(fā)的《濟(jì)南市職工長期醫(yī)療護(hù)理保險實(shí)施辦法（試行）》（濟(jì)人社發(fā)〔2016〕67號），是市人社局、財政局、民政局、衛(wèi)計委等4部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于建立職工長期醫(yī)療護(hù)理保險制度的意見》（濟(jì)人社發(fā)〔2016〕45號）的配套文件。現(xiàn)就該實(shí)施辦法解讀如下：

一、文件制定的必要性

《關(guān)于建立職工長期醫(yī)療護(hù)理保險制度的意見》規(guī)定了我市職工長期醫(yī)療護(hù)理保險的基本原則以及覆蓋范圍與資金籌集、三種護(hù)理服務(wù)形式、待遇支付范圍與比例，并明確了費(fèi)用結(jié)算辦法和定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)管理方式，從整體上構(gòu)建了長護(hù)保險的政策框架。

為做好日常經(jīng)辦管理等工作，方便參保人員待遇享受和定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)開展，還需對諸如：參保人申請長護(hù)待遇的辦理流程、享受待遇的條件要求、費(fèi)用結(jié)算的具體標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)辦服務(wù)管理等作出進(jìn)一步明確規(guī)定，因此制定該實(shí)施辦法作為配套文件以利于工作開展。

二、實(shí)施辦法的主要內(nèi)容

辦法共分6章45條，主要明確了以下幾方面內(nèi)容：

一是享受待遇的條件：參保人因疾病、傷殘等原因長年臥床已達(dá)或預(yù)期達(dá)六個月以上的，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，按照《日常生活能力評定量表》評定分?jǐn)?shù)≤50分，且符合規(guī)定條件的，可申請享受相應(yīng)的長期醫(yī)療護(hù)理保險待遇。

二是護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容：定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人病情和實(shí)際需求，提供適宜適度的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。包括但不限于：（1）根據(jù)參保人員病情進(jìn)行必要的診查、化驗(yàn)、檢查、治療、用藥、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)；（2）定期巡診、觀察病情、監(jiān)測血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射及其它給藥途徑；（3）根據(jù)護(hù)理等級進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、特殊護(hù)理，嚴(yán)格規(guī)范消毒隔離措施；（4）處置和護(hù)理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導(dǎo)并實(shí)施造瘺護(hù)理、吸痰護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、換藥、膀胱沖洗，以及實(shí)施口腔護(hù)理、會陰沖洗等一般專項護(hù)理；（5）采集并送檢檢驗(yàn)標(biāo)本；（6）指導(dǎo)吸氧機(jī)和呼吸機(jī)的使用；（7）對病情發(fā)生重大變化病人及時處理，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診；（8）對終末期病人進(jìn)行臨終關(guān)懷，通過照護(hù)和對癥處理，減輕病痛，維護(hù)生命尊嚴(yán)。

三是待遇的申辦流程：參保人需辦理長期醫(yī)療護(hù)理的，由本人或家屬攜帶申請人社會保障卡、身份證、有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印的完整病歷材料向定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提出申請。

總體的申辦流程為：參保人（或家屬）提出申請、定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)受理申請、定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師護(hù)士現(xiàn)場評估、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核、辦理建床及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等步驟。

定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)通過在一定范圍內(nèi)的走訪調(diào)查，作為失能評定的佐證；審核、評估情況在一定范圍內(nèi)公示，接受社會監(jiān)督。

四是費(fèi)用結(jié)算的方式：長期護(hù)理保險實(shí)行“定額包干，超支不補(bǔ)”的結(jié)算管理辦法。在本實(shí)施辦法中，考慮到病人長期在床接受護(hù)理治療，為便于結(jié)算，3個月辦理一次結(jié)算。根據(jù)護(hù)理服務(wù)形式，每床日包干定額標(biāo)準(zhǔn)為：家護(hù)50元；院護(hù)60元；專護(hù)170元。包干標(biāo)準(zhǔn)適時調(diào)整。

五是明確醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：省政府辦公廳《關(guān)于開展職工長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（魯政辦字[2014]85號）要求，建立定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入、退出機(jī)制?；诖?，并考慮到各級醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理水平和定位不同，明確二級以上綜合住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請成為專護(hù)定點(diǎn)、一級綜合醫(yī)院及社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請成為院護(hù)定點(diǎn)、社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)可申請成為家護(hù)定點(diǎn)，同時規(guī)定了申請各類定點(diǎn)應(yīng)具備的條件以及申辦流程。

六是服務(wù)及經(jīng)辦管理要求：主要是明確了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理、定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的管理制度與醫(yī)護(hù)隊伍定崗管理要求，并對病區(qū)及床位設(shè)置、評估場所設(shè)置、醫(yī)護(hù)巡診制度、醫(yī)護(hù)檔案管理、數(shù)據(jù)信息管理以及定點(diǎn)事項變更、違規(guī)責(zé)任等等作出了相應(yīng)規(guī)定。