杭州市人力資源和社會保障局文件

杭人社發(fā)[2013]621號

關(guān)于印發(fā)《杭州市基本醫(yī)療保險門診透析費用結(jié)算管理辦法》的通知

各有關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)單位：

《杭州市基本醫(yī)療保險門診透析費用結(jié)算管理辦法》經(jīng)市政府法律審查同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

杭州市人力資源和社會保障局

2013年12月2日

杭州市基本醫(yī)療保險門診透析費用結(jié)算管理辦法

為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險門診透析費用結(jié)算管理工作，切實維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》(杭政[2013]68號)、《杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》(杭政辦函[2009]403號)和《杭州市基本醫(yī)療保險單病種結(jié)算管理辦法》(杭政辦函[2012]7號)有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

一、本辦法適用于市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與主城區(qū)門診透析定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱透析定點醫(yī)院)之間的費用結(jié)算。

二、主城區(qū)范圍內(nèi)具備門診透析服務(wù)功能的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請加入透析定點醫(yī)院管理。本辦法實施前已納入透析定點醫(yī)院管理的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需再次申請。

三、因患慢性腎功能衰竭須進(jìn)行門診透析治療的職工基本醫(yī)療保險參保人員(以下簡稱透析人員)，應(yīng)憑透析定點醫(yī)院提供的疾病診斷報告、規(guī)定病種門診治療建議書和本人有效身份證件等材料，至市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理定點透析治療備案手續(xù)，其透析定點醫(yī)院可根據(jù)本人意愿按季度調(diào)整。

四、透析人員須變更透析治療方式或暫停定點透析治療的，應(yīng)及時至市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

五、本辦法所稱的門診透析費用是指職工基本醫(yī)療保險參保人員在透析定點醫(yī)院發(fā)生的下列門診費用：

(一)血液透析費：含血液透析術(shù)、血路管 ( 套 )、透析液 ( 透析粉 )、血液透析器、肝素鈉針(注射液)費用。

(二)血液濾過費：含血液濾過術(shù)、血路管 ( 套 )、透析液 ( 透析粉 )、血濾器(含血液濾過器和細(xì)菌濾過器)、置換液管路、肝素鈉針(注射液)費用。

(三)腹膜透析費：含腹膜透析液、腹透九寸短導(dǎo)管、碘氟帽。

(四)透析治療期間必要的檢驗、檢查項目費用。

檢驗、檢查項目包括：血常規(guī)、電解質(zhì)常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂常規(guī)、血糖測定、肝炎系列、凝血功能測定、鈣磷測定、甲狀旁腺素測定、艾滋病、梅毒抗體測定、超敏 C 反應(yīng)蛋白測定、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白測定、血清前白蛋白測定、鐵測定、血清總鐵結(jié)合力測定、血清鐵蛋白測定、β 2 微球蛋白測定、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、心電圖、胸部 X 線檢查和心臟超聲檢查。

(五)透析治療期間的相關(guān)藥品費(以下簡稱透析藥品費)，限以下幾類藥品：

1、維生素及礦物質(zhì)缺乏癥用藥物，限維生素 B 類藥物、復(fù)合維生素 B、維生素 C 類藥物、水溶性維生素;

2、胰島素及其它影響血糖的藥物;

3、鈣代謝調(diào)節(jié)藥物;

4、降壓藥物;

5、調(diào)血脂藥物;

6、抗凝血藥物(限華法林)及溶栓藥物;

7、抗貧血類藥(限鐵劑、葉酸和重組人紅細(xì)胞生成素);

8、用于腎病的靜脈用氨基酸制劑 ;

9、人血白蛋白;

10、靜脈補液用藥(限葡萄糖注射液、氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、靜脈鈣劑和甘露醇)。

六、透析人員透析治療期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診透析費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、重大疾病醫(yī)療補助資金、醫(yī)療困難救助資金和透析人員個人共同承擔(dān)。其中，透析人員個人承擔(dān)5% ，其余按規(guī)定應(yīng)由個人承擔(dān)部分醫(yī)療費，由醫(yī)療困難救助資金提前救濟(jì)。

七、參保人員自愿選擇在社會保險行政部門公布的門診透析定點醫(yī)院范圍以外的其它本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診透析治療的，其發(fā)生的相關(guān)費用按規(guī)定病種門診費用結(jié)算。

八、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對透析定點醫(yī)院發(fā)生的除透析藥品費以外的門診透析治療費用(以下簡稱透析治療費)實行單病種定額考核?？己藰?biāo)準(zhǔn)根據(jù)透析人員透析治療費實際發(fā)生情況和基本醫(yī)療保險基金收支情況適時調(diào)整公布。2014 年透析治療費考核標(biāo)準(zhǔn)為：血液透析每人每月6500元，腹膜透析每人每月5000元。

九、透析人員在本人透析定點醫(yī)院發(fā)生的按單病種結(jié)算的透析藥品費，納入該定點醫(yī)院總額預(yù)算管理范圍，并按規(guī)定病種門診費用考核結(jié)算;透析人員在普通門診結(jié)算的透析藥品費，納入就診醫(yī)院總額預(yù)算管理范圍，并按普通門診費用考核結(jié)算。

十、透析定點醫(yī)院應(yīng)加強門診透析管理，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療費用，不得出現(xiàn)推諉患者的情況。

十一、透析人員在本人透析定點醫(yī)院透析治療期間，因故需臨時外出，并經(jīng)本人透析定點醫(yī)院同意的，發(fā)生的由個人現(xiàn)金墊付的上述相關(guān)醫(yī)療費，由透析定點醫(yī)院按規(guī)定記入結(jié)算，并納入相關(guān)考核辦法結(jié)算。

十二、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定對透析醫(yī)療費進(jìn)行審核，并對違規(guī)費用予以剔除。

十三、透析人員發(fā)生的透析相關(guān)醫(yī)療費實行按月結(jié)算。透析定點醫(yī)院應(yīng)在每月10日前上報《杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種醫(yī)療費申請核撥表》，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對確認(rèn)后，按95%的比例預(yù)撥，其余5%部分在年終清算時根據(jù)考核情況予以撥付。

十四、每年年初，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下規(guī)定與透析定點醫(yī)院清算上一結(jié)算年度的門診透析費用。

實際發(fā)生的透析治療費高于全年透析定額20%(含)以內(nèi)的部分，由醫(yī)保基金按透析治療基金支付比例(95%)的60% 予以支付;高于全年透析定額20%以上部分，醫(yī)保基金不予支付，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

透析人員在透析治療期間，因病需住院治療的，其在住院治療期間發(fā)生的透析相關(guān)醫(yī)療費按住院費用結(jié)算。

十五、本辦法自2014年1月1日起施行，原《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診透析費用結(jié)算暫行辦法》(杭勞社醫(yī)[2005]267號)同時廢止。

抄送：各區(qū)、縣(市)人力資源和社會保障局、市醫(yī)療保險管理服務(wù)局、市人力資源和社會保障信息中心、市人力資源和社會保障局咨詢服務(wù)中心、各有關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

杭州市人力資源和社會保障局辦公室

2013年12月4日印發(fā)