市直醫(yī)療保險有關定點醫(yī)療機構，市醫(yī)療保險基金中心：

為進一步優(yōu)化醫(yī)療保險服務，簡化經辦流程，提高服務效率，規(guī)范醫(yī)、保、患三方醫(yī)療費用結算行為，鼓勵慢性病醫(yī)療進入社區(qū)服務管理，依據《鹽城市職工醫(yī)療保險辦法》(鹽政發(fā)[2009]68號)有關規(guī)定，制定本辦法。

一、特定病種

1、大病病種：惡性腫瘤、腎功能不全、再生障礙性貧血、精神病、腦血管意外等5種。

2、慢性病病種：高血壓病(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、慢性乙型活動性肝炎、肺心病、類風濕病、甲狀腺功能亢進、慢性潰瘍性結腸炎、結核病、慢性腎炎、銀屑病等10種。

二、病種認定

1、患大病病種的參保人員，憑醫(yī)保證、二級以上(含二級)醫(yī)療機構疾病診斷書等相關資料，直接報由市醫(yī)療保險基金中心確認并錄入醫(yī)療保險個人基礎信息。

2、患慢性病種的參保人員，先到所在社區(qū)衛(wèi)生服務站登記，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心初審后集中上報市醫(yī)療保險基金中心;市醫(yī)療保險基金中心于每年的一季度和三季度各集中組織一次慢性病病種體檢，提出初審意見;初審意見反饋到社區(qū)后，各社區(qū)衛(wèi)生服務機構將患慢性病的人員名單和病種初審意見公示一周;公示期滿，社區(qū)衛(wèi)生服務機構將公示情況上報市醫(yī)療保險基金中心，對公示無異議的，市醫(yī)療保險基金中心予以確認并錄入個人醫(yī)療保險基礎信息。

三、就醫(yī)管理

經確認的大病患者可在市直定點醫(yī)療機構中選擇一家等級醫(yī)院和一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心定點醫(yī)療;經確認的慢性病患者可選擇一家定點社區(qū)醫(yī)療機構，與其簽訂《社區(qū)慢性病醫(yī)療服務協(xié)議》，協(xié)議的基礎文本由市醫(yī)療保險基金中心統(tǒng)一制定，經醫(yī)患雙方協(xié)商一致可在協(xié)議中增加醫(yī)保政策范圍內的服務項目，協(xié)議每年簽訂一次?；颊呖筛鶕约旱臐M意度和實際需要，在下年初重新選擇定點醫(yī)療機構。

四、結報范圍

經確認患有特定病種的參?；颊撸卺t(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合大額補充醫(yī)療保險補償范圍的門診醫(yī)療費用。

五、補償標準

1、參?；颊咴趥€人醫(yī)療帳戶用完后，大病醫(yī)療費用直接進入大額補充醫(yī)療保險報銷;慢性病醫(yī)療費用，在個人醫(yī)療帳戶用完后，先自付300元再進入大額補充醫(yī)療保險報銷。

2、凡符合醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施報銷范圍，在二級以上(含二級)醫(yī)療機構發(fā)生費用的，報銷80%;在一級醫(yī)療機構或企事業(yè)單位衛(wèi)生所(室)發(fā)生費用的，報銷90%。其中使用乙類部分品種項目的，個人要先承擔規(guī)定的自付比例，再按上述標準報銷。簽訂《社區(qū)慢性病醫(yī)療服務協(xié)議》并在協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，個人醫(yī)療帳戶用完后不負擔起付線，在職人員報銷90%，退休人員報銷95%。

3、對慢性病病種實行限額報銷，在職人員每人每年實際補償額不超過1200元，退休人員每人每年不超過1500元。

六、結報程序

在市直定點醫(yī)療機構就診的,應直接使用醫(yī)療保險卡即時結算;辦理異地安置、轉外就診手續(xù)的，其外診墊付的醫(yī)療費，到市醫(yī)療保險基金中心結算，結算周期由原來的每年一次調整為可每月一次、隨到隨結。對一次結算金額超過5000元的，醫(yī)療保險基金中心應按醫(yī)保基金財務管理制度規(guī)定，進行集中審核，審核結報時間不超過10個工作日。

慢性病患者因治療需要，經協(xié)議社區(qū)衛(wèi)生服務機構同意到其他醫(yī)療機構就診的，其墊付的費用回協(xié)議社區(qū)衛(wèi)生服務機構結報，享受《社區(qū)慢性病醫(yī)療服務協(xié)議》規(guī)定的報銷標準。

二〇一一年八月一日

抄送：省人力資源和社會保障廳，各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局