荊人社【2015】23號(hào)

各縣(市、區(qū))、屈家?guī)X管理區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，市直各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，局屬相關(guān)單位：

為方便基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金使用效率，根據(jù)省人社廳《關(guān)于調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)使用功能的通知》(鄂人社發(fā)[2013]47號(hào))及市政府辦公室《關(guān)于調(diào)整和補(bǔ)充<市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知>有關(guān)條款內(nèi)容的通知》(荊政辦函[2012]54號(hào))的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合經(jīng)辦工作實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、明確個(gè)人賬戶(hù)資金使用范圍

基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶(hù)資金可以支付以下費(fèi)用：

1.本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療的醫(yī)療費(fèi)用，包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)。

2.本人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、食健字號(hào)的保健食品、經(jīng)衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)的消殺類(lèi)產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械及耗材的費(fèi)用。

3.本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。

4.本人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。

本人持卡可為家屬支付上述四項(xiàng)費(fèi)用。

二、規(guī)范各類(lèi)群體個(gè)人賬戶(hù)資金管理

1.為減輕靈活參保人員的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，經(jīng)本人同意后，其應(yīng)繳納的大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用，可由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從其個(gè)人賬戶(hù)中代扣。

2.享受不再繳費(fèi)待遇的參保人員，其個(gè)人賬戶(hù)資金，應(yīng)先行生存認(rèn)定再給予配置。各地可結(jié)合實(shí)際，實(shí)行按月、按半年或按年度撥付。

3.異地安置(居住)退休人員和長(zhǎng)期駐外工作人員的個(gè)人賬戶(hù)資金，由本人提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，于每年1—3月集中將上年度個(gè)人賬戶(hù)余額劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶(hù)，或劃入本人指定的銀行賬戶(hù)。

4.跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的參保人員，在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)，同步辦理個(gè)人賬戶(hù)轉(zhuǎn)移手續(xù)，由原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額劃轉(zhuǎn)到新參保地，也可經(jīng)本人申請(qǐng)將個(gè)人賬戶(hù)余額支付給本人。

5.參保人員死亡、出國(guó)定居，以及終止社保關(guān)系離境的外國(guó)人或港澳臺(tái)人員，停止配置個(gè)人賬戶(hù)，并將其個(gè)人賬戶(hù)余額一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。無(wú)法定繼承人或指定受益人時(shí)，劃入統(tǒng)籌基金。

三、加強(qiáng)個(gè)人賬戶(hù)資金使用監(jiān)督

1.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)督管理，嚴(yán)厲查處利用個(gè)人賬戶(hù)買(mǎi)賣(mài)規(guī)定以外商品、套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。

對(duì)使用個(gè)人賬戶(hù)買(mǎi)賣(mài)規(guī)定以外商品或套取現(xiàn)金的定點(diǎn)零售藥店，列入醫(yī)保不守誠(chéng)信服務(wù)單位，永久中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

對(duì)使用個(gè)人賬戶(hù)套取現(xiàn)金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，屬于醫(yī)保住院醫(yī)療定點(diǎn)范圍的，暫停該醫(yī)院或科室醫(yī)保住院服務(wù)協(xié)議，并按協(xié)議約定扣減其住院定額;屬于醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療定點(diǎn)范圍的，列入醫(yī)保不守誠(chéng)信服務(wù)單位，永久中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

對(duì)伙同定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用個(gè)人賬戶(hù)買(mǎi)賣(mài)規(guī)定以外商品或套取現(xiàn)金的參保人員，納入“黑名單”管理，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督。情節(jié)嚴(yán)重的，改變其住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，由原來(lái)的刷卡結(jié)算方式改為先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，再根據(jù)相關(guān)規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

2、實(shí)行社?？ǜ顿M(fèi)登記備查制度，參保人員在定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)單位應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)持卡人是否為社?？ㄋ腥?。非本人或單次持卡付費(fèi)金額達(dá)到定點(diǎn)零售藥店500元以上、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元以上時(shí)，定點(diǎn)單位應(yīng)登記持卡人的有效證件及聯(lián)系方式。登記內(nèi)容應(yīng)包括：持卡人的姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等。定點(diǎn)單位因未認(rèn)真查驗(yàn)相關(guān)證件或未按規(guī)定登記持卡人信息給社保卡所有人造成損失的，由定點(diǎn)單位負(fù)責(zé)賠償。

3.強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)宣傳，引導(dǎo)參保人員合理規(guī)范使用個(gè)人賬戶(hù)資金，充分發(fā)揮個(gè)人賬戶(hù)在保障就醫(yī)購(gòu)藥方面的作用。大力宣傳全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于 “以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為”的立法解釋?zhuān)约啊?ldquo;兩高”關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》中“詐騙公私財(cái)物價(jià)值3000元即可追究刑事責(zé)任”等法律法規(guī)，形成依法依規(guī)管理使用個(gè)人賬戶(hù)資金的良好氛圍。定點(diǎn)服務(wù)單位應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)自我約束，嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人賬戶(hù)管理規(guī)定，確保醫(yī)?；鸷弦?guī)運(yùn)行。

荊門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局

2015年10月19日