橫琴新區(qū)社會事業(yè)局，各區(qū)（經(jīng)濟功能區(qū)）人力資源和社會保障局，市社會保險基金管理中心、市社會保障（市民）卡管理中心、各醫(yī)藥機構：

為進一步提升本市醫(yī)療保險服務水平，規(guī)范醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）及《人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）等有關法律法規(guī)和政策規(guī)定，現(xiàn)就本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理有關問題通知如下：

一、取消定點審查行政審批事項

取消本市“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查”非行政許可行政審批事項。

二、完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理制度

上述非行政許可行政審批事項取消后，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十一條規(guī)定，對愿意承擔本市基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)藥機構，由市社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要，與其簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議（以下簡稱服務協(xié)議），實行協(xié)議管理。

三、服務協(xié)議內(nèi)容

服務協(xié)議內(nèi)容應包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用支付標準和結算方式、醫(yī)療服務監(jiān)管、醫(yī)保醫(yī)生管理、違約處理等內(nèi)容，明確雙方的權利和義務。

服務協(xié)議文本由市人力資源社會保障行政部門根據(jù)協(xié)議醫(yī)藥機構服務類型及服務范圍分醫(yī)院類服務協(xié)議、門診類服務協(xié)議、零售藥店服務協(xié)議三類制定。市社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)需要可與定點醫(yī)藥機構簽定補充協(xié)議，并報市人力資源社會保障行政部門備案。

四、定點醫(yī)藥機構條件

（一）合法運營的醫(yī)療機構和零售藥店。

（二）配備醫(yī)藥業(yè)務管理信息系統(tǒng)，符合醫(yī)療保險信息化管理要求。（詳見附件1）

（三）財務管理規(guī)范。

（四）零售藥店的經(jīng)營范圍限于：

1、《藥品經(jīng)營許可證》許可的經(jīng)營項目。

2、本市基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍內(nèi)的項目。

五、申請定點醫(yī)藥機構應提供的材料

（一）《珠海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構申請表》。

（二）醫(yī)療機構提供《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（軍隊醫(yī)療機構提供主管部門出具可對外服務的證明材料），零售藥店提供《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》。

（三）醫(yī)藥機構上一年度的會計報表。開業(yè)不滿一年的，提供開業(yè)至申請時的會計報表。

六、定點醫(yī)藥機構申請程序

（一）申請。醫(yī)藥機構于每月10日前向市社會保險經(jīng)辦機構提出申請，并按要求提供相關材料。醫(yī)藥機構應當如實向市社會保險經(jīng)辦機構提交有關材料，并對其申請材料的真實性負責。

（二）受理。市社會保險經(jīng)辦機構應當場對遞交的申請材料出具收到回執(zhí)，材料不齊全或不符合要求的，應當面一次告知需要補正的內(nèi)容。市社會保險經(jīng)辦機構在10個工作日內(nèi)對材料進行審核，決定是否受理并書面告知。

（三）信息系統(tǒng)改造和測試。醫(yī)藥機構按照醫(yī)療保險信息化管理要求，配備相應的信息設備并進行信息系統(tǒng)改造和測試；市社會保險經(jīng)辦機構應對信息系統(tǒng)是否符合要求進行確認。

（四）現(xiàn)場檢查。市社會保險經(jīng)辦機構對信息系統(tǒng)符合要求的醫(yī)藥機構進行現(xiàn)場檢查。

（五）簽訂協(xié)議。市社會保險經(jīng)辦機構與符合條件的醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，并報市人力資源社會保障行政部門備案。

（六）通告。市社會保險經(jīng)辦機構向社會公布定點醫(yī)藥機構名單。

（七）培訓。市社會保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構的業(yè)務負責人、相關業(yè)務人員進行醫(yī)療保險政策培訓。

七、不予受理情形

醫(yī)藥機構有下列情形之一的，市社會保險經(jīng)辦機構不受理其定點醫(yī)藥機構的申請：

（一）存在弄虛作假行為。

（二）因違反醫(yī)療保險服務協(xié)議約定被社會保險經(jīng)辦機構解除協(xié)議未滿3年。

（三）市人力資源社會保障行政部門規(guī)定的其他情形。

八、解除服務協(xié)議

（一）市社會保險經(jīng)辦機構和醫(yī)藥機構協(xié)商一致，可以解除服務協(xié)議。

（二）醫(yī)藥機構提前30日以書面形式通知市社會保險經(jīng)辦機構，可以解除服務協(xié)議。

（三）醫(yī)藥機構有下列情形之一的，市社會保險經(jīng)辦機構應當解除服務協(xié)議：

1、醫(yī)藥機構違反協(xié)議相關約定的。

2、醫(yī)藥機構不再符合定點醫(yī)藥機構條件的。

3、醫(yī)藥機構名稱、法人代表、注冊地址變更的，在主管部門辦理變更手續(xù)后，1個月內(nèi)未持相關資料到市社會保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)的。

九、服務協(xié)議終止

有下列情形之一的，服務協(xié)議終止：

（一）協(xié)議期滿的。

（二）協(xié)議解除的。

（三）市人力資源社會保障行政部門規(guī)定的其它情形。

市社會保險經(jīng)辦機構應當將終止醫(yī)療保險服務的定點醫(yī)藥機構名單及時向社會公布。

十、續(xù)簽服務協(xié)議

醫(yī)藥機構應在服務協(xié)議期滿前30日內(nèi)以書面形式告知市社會保險經(jīng)辦機構是否愿意繼續(xù)承擔本市醫(yī)療保險服務，愿意繼續(xù)承擔的，可直接續(xù)簽服務協(xié)議。

服務協(xié)議終止后，醫(yī)藥機構重新申請簽訂服務協(xié)議的，按定點醫(yī)藥機構申請程序執(zhí)行。

十一、加強定點醫(yī)藥機構管理

市社會保險經(jīng)辦機構要依據(jù)醫(yī)療保險政策法規(guī)以及服務協(xié)議加強對定點醫(yī)藥機構的管理，積極探索和實施服務協(xié)議的網(wǎng)上簽訂和對定點醫(yī)藥機構的信息化監(jiān)管。

十二、本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。已簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議的定點零售藥店應在2016年4月1日前按本通知要求規(guī)范經(jīng)營范圍。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準?！吨楹Ｊ猩鐣踞t(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》（珠人社〔2011〕145號）、珠海市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》（珠人社〔2011〕164號）及《關于進一步明確定點零售藥店經(jīng)營范圍的通知》（珠人社函〔2012〕329號）同時廢止。

附件：1.珠海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構信息化建設標準

2.珠海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構申請表

珠海市人力資源和社會保障局

2015年12月24日