嘉興市社會保障事務(wù)局

關(guān)于進(jìn)一步重申嚴(yán)格防范醫(yī)保違規(guī)行為

等有關(guān)問題的通知

嘉社?！?015〕57號

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店：

近日，我省諸暨發(fā)生了一起女兒冒用父親社?？槟赣H配藥被判刑的案件。在這起案件中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)疏于人、卡審驗(yàn)，是導(dǎo)致案情發(fā)生的重要原因。根據(jù)歷年醫(yī)保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，隨著醫(yī)保結(jié)算年度接近尾聲，每年年末不僅是醫(yī)保消費(fèi)的高峰期，同時也是各類醫(yī)保違規(guī)行為的頻發(fā)、多發(fā)時段。為嚴(yán)肅基本醫(yī)療保險政策法規(guī)，切實(shí)維護(hù)“醫(yī)、保、患”三方共同利益，結(jié)合諸暨社?？ò咐?，現(xiàn)就進(jìn)一步嚴(yán)格防范醫(yī)保違規(guī)行為等有關(guān)問題重申如下：

一、嚴(yán)格用卡管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行持卡人身份和社會保障·市民卡審驗(yàn)識別，嚴(yán)格把關(guān)，確保人、卡相符。對人、卡不符且沒有充分理由的，應(yīng)拒絕刷卡；對涉嫌冒用他人卡片跡象明顯的，應(yīng)及時向社保機(jī)構(gòu)、人社部門直至公安部門報(bào)告。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店不得以任何形式或借口囤積社會保障·市民卡，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按《服務(wù)協(xié)議》暫停醫(yī)保服務(wù)。

二、堅(jiān)持因病施治。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中應(yīng)按照因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。各定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險藥品調(diào)劑規(guī)定，不準(zhǔn)私刻“外配處方專用章”，不準(zhǔn)隨意調(diào)配處方藥品，不準(zhǔn)應(yīng)參保人員要求私自開方、抄方配藥，不準(zhǔn)誤導(dǎo)誘導(dǎo)調(diào)劑藥品。

三、嚴(yán)肅中藥飲片管理。從嚴(yán)落實(shí)中藥飲片用藥規(guī)定，嚴(yán)禁通過串換或分解處方等手段將貴細(xì)中藥藥材用于冬令保健和滋補(bǔ)，嚴(yán)禁將膏方列入醫(yī)保支付。嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)零售藥店藥品專營制度，嚴(yán)禁將中藥飲片以禮盒裝及罐裝等形式在藥店銷售。

四、強(qiáng)化法律意識。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店必須切實(shí)承擔(dān)起定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的職責(zé)和義務(wù)，認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險相關(guān)政策法規(guī)，嚴(yán)格履行《服務(wù)協(xié)議》。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人以偽造門診、住院病歷等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的，一經(jīng)查實(shí)，將按《刑法》第二百六十六條、《社會保險法》及人社部發(fā)〔2015〕14號等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定移送相關(guān)部門處理。

請各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店按照上述通知要求，抓緊組織對本單位、本機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)開展情況進(jìn)行自查，并針對自查情況做好查漏補(bǔ)缺、建章立制等措施強(qiáng)化工作。我局將充分運(yùn)用陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺以及“政保合作”、公安偵查、群眾舉報(bào)等手段和途徑，進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)保結(jié)算過程的實(shí)時監(jiān)控和實(shí)地稽核，并密切配合人力社保行政部門、公安部門開展社?；鸱雌墼p工作。

嘉興市社會保障事務(wù)局

2015年12月22日