昌州人社發(fā)〔2015〕157號

關(guān)于對自治州定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店

進(jìn)行年度考核的通知

各縣（市）人力資源和社會保障局、州社會保險管理局，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店：

為加強(qiáng)我州醫(yī)保基金監(jiān)督檢查和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)行為，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店不斷提高服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)研究，決定對我州醫(yī)保基金監(jiān)督管理情況進(jìn)行抽查，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店2015年運行情況進(jìn)行考核?，F(xiàn)將有關(guān)考核事項通知如下：

一、年度考核主要內(nèi)容

（一）定點醫(yī)院考核主要內(nèi)容：

1.總額控制指標(biāo)執(zhí)行情況

2.定額管理指標(biāo)執(zhí)行情況，包括：定點醫(yī)院人均住院費用、人均住院天數(shù)、患者自費費用占住院費用的百分比、藥品費用占醫(yī)療總費用的比例、轉(zhuǎn)院率、大型設(shè)備檢查陽性率、人次人頭比、年住院總?cè)舜蔚?，以及各定點醫(yī)院（含生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）服務(wù)承諾、與社保局簽訂《服務(wù)協(xié)議》執(zhí)行情況等。

（二）定點門診和定點零售藥店考核主要內(nèi)容：

定點門診和零售藥店按照基本醫(yī)療保險定點門診、基本醫(yī)療保險定點零售藥店考核評分表的內(nèi)容以及各定點門診、定點零售藥店服務(wù)承諾、與社會保險事業(yè)管理局簽訂《服務(wù)協(xié)議》的執(zhí)行情況進(jìn)行考核。

二、考核方法及要求

考核采用實地“查、看、聽”的方式并結(jié)合日常管理情況進(jìn)行。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要高度重視年度考核工作，按通知要求做好迎接考核準(zhǔn)備工作，要根據(jù)實際運行情況進(jìn)行自查，并就協(xié)議的執(zhí)行情況寫出書面匯報材料。

三、考核結(jié)果的使用

對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的考核分四個等次，分別為優(yōu)秀、良好、合格、不合格。90分以上為優(yōu)秀，89－80分為良好， 79－60為合格，60分以下為不合格。考核80分以上，同時未超出總額控制和定額管理指標(biāo)的定點醫(yī)院、定點門診和定點零售藥店，全額返還預(yù)留保證金，可繼續(xù)簽訂服務(wù)協(xié)議；考核79分－60分的單位，對存在的問題進(jìn)行整改，并按服務(wù)協(xié)議扣除相應(yīng)的預(yù)留保證金，整改期間暫停醫(yī)保服務(wù)；考核60分以下的單位，不再簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并按服務(wù)協(xié)議扣除相應(yīng)預(yù)留保證金。同時，對定點醫(yī)院的考核評分結(jié)果，作為社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)院分級管理的重要依據(jù)。

四、考核人員組成和分工

成立以州人力資源和社會保障局主要領(lǐng)導(dǎo)為組長的昌吉州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店考核領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一負(fù)責(zé)全州的考核工作。州人力資源和社會保障局、州社會保險管理局抽調(diào)州、縣（市）相關(guān)業(yè)務(wù)人員重點對全州所屬公立的人民醫(yī)院、中醫(yī)院進(jìn)行考核，其他定點醫(yī)院按屬地原則由縣（市）人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)進(jìn)行考核；定點門診和定點零售藥店的考核實行抽查制，按屬地原則由各縣（市）人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)進(jìn)行年度考核。各縣（市）區(qū)域內(nèi)的定點門診、定點零售藥店在50家以下的，抽查比例不低于50%，50家以上的抽查比例不低于30%，重點抽查日常檢查中存在違規(guī)行為或上年度考核中80分以下的定點單位。

五、考核結(jié)果上報

各縣（市）于2016年1月15日前將定點醫(yī)院的考核結(jié)果（紙制與電子版）上報州人力資源和社會保障局。

聯(lián)系人：馬紅 聯(lián)系電話：18999552250。

附件：1.昌吉州醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店考核領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單

2.昌吉州醫(yī)療保險定點醫(yī)院統(tǒng)籌費用結(jié)算指標(biāo)運行情況統(tǒng)計表

3.昌吉州醫(yī)療保險定點醫(yī)院單病種費用情況統(tǒng)計表

4.昌吉州基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院、定點門診和定點零售藥店考核評分表(點擊進(jìn)行下載)

昌吉回族自治州人力資源和社會保障局

2015年12月21日

昌吉回族自治州人力資源和社會保障局 2015年12月21日印制

附件1

昌吉州定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店考核領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單

組 長： 王立新 州黨委組織部副部長、州人社局黨組副書記、局長

副組長： 李向東 州人社局黨組書記、副局長

曲寶樂 州人社局黨組副書記、紀(jì)檢組長、調(diào)研員

吳建琴 州人社局黨組成員、州社保局局長

王耀 州社保局副局長

成 員： 雷 虎 木壘縣人社局局長

常德林 奇臺縣人社局局長

劉海青 吉木薩爾縣人社局局長

李健 阜康市人社局局長

黃 兵 昌吉市人社局局長

楊志軍 呼圖壁縣人社局局長

鄭方君 瑪納斯縣人社局局長

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)三個工作小組，人員從州、縣市人社系統(tǒng)抽調(diào)，同時邀請區(qū)、州醫(yī)院專業(yè)人員參加，負(fù)責(zé)對全州七縣（市）的人民醫(yī)院、中醫(yī)院進(jìn)行考核。第一小組組長賈櫻麗，成員：州人社局醫(yī)?？?人，縣（市）人社系統(tǒng)1人，醫(yī)院專家1人，負(fù)責(zé)東三縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院的考核；第二小組組長楊雷，成員：州社保局1人，縣（市）人社系統(tǒng)1人，醫(yī)院專家1人，負(fù)責(zé)阜康市、瑪納斯縣、呼圖壁縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院的考核。第三小組組長周晟，成員：州社保局1人，縣（市）人社系統(tǒng)1人，醫(yī)院專家1人，負(fù)責(zé)州直、昌吉市人民醫(yī)院、中醫(yī)院的考核。各縣（市）人社局、社保局抽出專人協(xié)助做好縣（市）定點醫(yī)院的考核。同時，各縣（市）要相應(yīng)成立考核組，對其他定點醫(yī)院、縣（市）所屬的定點門診和定點零售藥店進(jìn)行年度考核。