昌州人社發(fā)〔2015〕142 號(hào)

關(guān)于新增自治州城鎮(zhèn)職工門(mén)診特殊慢性病病種的通知

各縣（市）人力資源和社會(huì)保障局，州社會(huì)保險(xiǎn)管理局，各門(mén)診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各參保單位和參保人員：

為減輕參保職工患慢性病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高自治州醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，結(jié)合自治州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，經(jīng)研究，從2016年1月1日起對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病政策調(diào)整如下：

一、增加6個(gè)門(mén)診特殊慢性病補(bǔ)助病種。新增病種為慢性腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、重癥肌無(wú)力。新增病種實(shí)行年度限額補(bǔ)助，年度限額內(nèi)慢性病合規(guī)門(mén)診藥品費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%，個(gè)人自付30%。新增慢性病管理，按照《關(guān)于加強(qiáng)自治州基本醫(yī)療保險(xiǎn)診特殊慢性病規(guī)范管理的通知》（昌州人社發(fā)〔2013〕231號(hào)）等文件規(guī)定執(zhí)行。

對(duì)慢性腎功能衰竭患者需要進(jìn)行維持性血液透析治療的，由州特殊慢性病鑒定中心在鑒定表中予以注明，按《關(guān)于尿毒癥患者門(mén)診透析治療實(shí)行定額結(jié)算管理的通知》（昌州人社發(fā)〔2014〕47號(hào)）規(guī)定享受門(mén)診透析治療待遇。

二、提高2個(gè)限額病種補(bǔ)助額度。將原限額病種Ⅰ型Ⅱ型糖尿病、冠心?。▋H限冠心病支架或搭橋術(shù)后）2個(gè)病種限額提高到5040元/年。新調(diào)整限額門(mén)診慢性病補(bǔ)助病種的就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算等事項(xiàng)，仍按《關(guān)于加強(qiáng)自治州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病規(guī)范管理的通知》（昌州人社發(fā)〔2013〕231號(hào)）等相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

三、進(jìn)一步減化門(mén)診特殊慢性病辦事流程。今后經(jīng)州特殊慢性病鑒定中心鑒定符合享受慢性病待遇的參保人員信息，直接交由社保局錄入社保信息系統(tǒng)并開(kāi)通醫(yī)保服務(wù)，人社局相關(guān)行政科室不再審批，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理。

附件：1.昌吉州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增門(mén)診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)

2.昌吉州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增門(mén)診特殊慢性病統(tǒng)籌支付用藥范圍

3.昌吉州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增及提高標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診特殊慢性病病種年度限額

昌吉回族自治州人力資源和社會(huì)保障局

2015年12月10日

昌吉回族自治州人力資源和社會(huì)保障局 2015年12月10 日印制

附件1

昌吉州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增門(mén)診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)

一、慢性腎炎

尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫、高血壓達(dá)一年以上伴腎功能損害、貧血、電解質(zhì)紊亂等。

【臨床表現(xiàn)】起病緩慢，病情遷延，尿液化驗(yàn)異常（尿蛋白+—++++，24小時(shí)尿蛋白定量＞0.3g，肉眼血尿或鏡下血尿，多形型尿紅細(xì)胞＞0.8萬(wàn)/ml、管型尿），尿酶異常（包括尿 n nag酶、尿β2—微球蛋白、尿α2—微球蛋白、尿視黃結(jié)合蛋白），可伴有水腫、高血壓，隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)不同程度的腎功能損害、貧血、血電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、伴有腎功能減退時(shí)需要查血漿蛋白、腎功能、血電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?/p>

【輔助檢查】腎臟b超、心電圖、x胸片等。有條件醫(yī)院進(jìn)行腎穿刺活檢術(shù)，以明確腎臟病理診斷。

【建檔資料】

1．住院病史資料；

2．尿常規(guī)、尿蛋白定量檢查報(bào)告單；

3．腎功能檢查報(bào)告單。

二、腎病綜合癥

【臨床表現(xiàn)】

1．尿蛋白＞3.5g/天；

2．血漿白蛋白＜30g/l;

3．不同程度水腫；

4．血脂升高。

具有1.2條為必要條件。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、血常規(guī)、血漿蛋白、血脂、腎功能、血電解質(zhì)。

【輔助檢查】腎臟b超、心電圖、x胸片等。

有條件醫(yī)院進(jìn)行腎穿刺活檢術(shù)，以明確腎臟病理診斷。

【建檔資料】

1．住院病史資料；

2．尿常規(guī)、尿蛋白定量、血漿白蛋白/球蛋白、血脂檢查報(bào)告單；

3．腎功能檢查報(bào)告單。

三、慢性腎功能衰竭

有慢性腎臟病病史，如慢性腎炎，糖尿病，高血壓等。

【輔助檢查】

（一）b超：腎臟縮小，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)；

（二）核素掃描：腎臟縮小，濾過(guò)率減低，半排時(shí)間延長(zhǎng)；

（三）x線(xiàn)：腎臟縮小，造影顯影延長(zhǎng)或不顯影；

（四）化驗(yàn)：

1．尿常規(guī)：大多異常 (蛋白尿、血尿)；

2．血常規(guī)：hb＜100g／l（貧血）；

3．腎功：依腎功指標(biāo)將慢性腎功能衰竭分四期：

（1）腎功不全代償期：腎小球?yàn)V過(guò)率50-80ml/min，血肌酐133-177umol/l。

（2）腎功不全失代償期：腎小球?yàn)V過(guò)率50-20ml/min，血肌酐186-442umol/l。

（3）腎功衰竭期：腎小球?yàn)V過(guò)率20-10ml/min，血肌酐451-707umol/l。

（4）腎衰終末期（尿毒癥期）：腎小球?yàn)V過(guò)率＜10ml/min，血肌酐＞707umol/l。

若化驗(yàn)?zāi)I功肌酐＞177umol/l，就可診斷慢性腎功不全（慢性腎衰竭）；肌酐＞707umol/l，診斷尿毒癥。

【建檔資料】

1．住院病史資料；

2．腎功能、血脂檢查報(bào)告單；

3．尿常規(guī)、尿蛋白定量、血漿白蛋白/球蛋白檢查報(bào)告單。

四、甲狀腺功能亢進(jìn)

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1、臨床表現(xiàn)：怕熱多汗、易怒、納亢、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速、眼癥、甲狀腺腫大、甲狀腺處捫及震顫及聽(tīng)到血管雜音。

2、檢查：

(1)甲狀腺功能檢查：血清t3、t4、ft3、ft4升高，trab升高，tpo-ab、tg-ab升高或正常,tsh降低；

(2)甲狀腺攝碘131率：甲狀腺攝碘131率高；

【建檔資料】

1、病史資料（含門(mén)診病歷或住院病歷）；

2、甲狀腺功能檢查單。

五、甲狀腺功能減退

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1、臨床表現(xiàn)：畏寒無(wú)力、表情呆板、反應(yīng)遲鈍、心動(dòng)變緩、厭食便秘、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫。

2、檢查：

(1)甲狀腺功能檢查：血清t3、t4、ft3、ft4減低或正常，tpo-ab、tg-ab升高或正常；

(2)促甲狀腺激素tsh↑或正?；?darr;并排除一過(guò)性甲減（亞甲炎）；

【建檔資料】

1、病史資料（含門(mén)診病歷或住院病歷）；

2、甲狀腺功能檢查單；

六、重癥肌無(wú)力

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

(一)臨床表現(xiàn)：

首發(fā)眼外肌無(wú)力繼之出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀、晨輕暮重、活動(dòng)后加重、休息后減輕。肌無(wú)力出現(xiàn)順序：眼外肌、咽喉肌、咀嚼肌、肩胛帶、軀干肌和呼吸肌。

(二)檢查

1、疲勞試驗(yàn)和抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽(yáng)性；

2、新斯的明或滕喜龍實(shí)驗(yàn)室檢查；

3、肌電圖神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查衰減陽(yáng)性；

4、x線(xiàn)胸片。

【建檔資料】：

1、病史資料（含門(mén)診病歷或住院病歷）；

2、新斯的明或滕喜龍實(shí)驗(yàn)報(bào)告單；

3、肌電圖實(shí)驗(yàn)檢查單；

4、x線(xiàn)報(bào)告單。

附件3

昌吉州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增及提高標(biāo)準(zhǔn)

門(mén)診特殊慢性病病種年度限額