各有關(guān)單位：

根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（滬府發(fā)〔2015〕57號），制定《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

上海市人力資源和社會保障局

上海市醫(yī)療保險辦公室

2015年11月23日

上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法

為加強本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的支出管理，根據(jù)《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》），制定本辦法。

一、醫(yī)療保險費用結(jié)算管理

本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的費用結(jié)算工作，由市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室，以下簡稱“市醫(yī)保辦”）統(tǒng)一管理。

（一）區(qū)縣醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下簡稱“區(qū)縣醫(yī)保中心”）負責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的初審；市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”），負責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用的審核、結(jié)算、撥付等工作。

（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┮?guī)定的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)向其所在的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。

（三）參保人員在外省市醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或未攜帶就醫(yī)憑證急診等原因發(fā)生的，符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，由參保人員持有關(guān)資料向區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。

二、定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算

（一）門診急診醫(yī)療費用結(jié)算

參保人員（不含大學(xué)生）按照《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》的規(guī)定在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診急診治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用予以記帳，其余部分由個人自負。記帳的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算，其余醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員收取。

（二）住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費用結(jié)算

1．參保人員住院或急診觀察室留院觀察發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由定點醫(yī)療機構(gòu)予以記帳，其余部分由個人自負。記帳的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算；其余醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員收取。

2．大學(xué)生在本市住院實行定點醫(yī)療（急診住院除外），定點醫(yī)院由各院校在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)合理確定。大學(xué)生進行住院醫(yī)療的，由院校指定部門開具《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（大學(xué)生）住院結(jié)算憑證》（見附件１）。

定點醫(yī)療機構(gòu)在收治大學(xué)生住院時，應(yīng)當(dāng)核驗大學(xué)生的學(xué)生證（不能提供的，應(yīng)由所在院校出具身份證明）和院校開具的住院結(jié)算憑證。

3．參保人員住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療，定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)其病情適當(dāng)收取預(yù)交費。具體標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4．跨年度的住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費用，按費用結(jié)算時所在年度的醫(yī)療費用進行結(jié)算。

5．參保人員在一所定點醫(yī)療機構(gòu)住院不足1個月的，出院時結(jié)算醫(yī)療費用；住院1個月以上的，每滿1個月或出院時結(jié)算醫(yī)療費用。住院6個月以上的精神疾病患者、老年護理患者，也可每滿6個月或出院時結(jié)算醫(yī)療費用。

6．參保人員因病情需要由急診觀察室留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院醫(yī)療后，急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用并入住院費用，不單獨結(jié)算。

（三）其他

市醫(yī)保辦規(guī)定參保人員須自費的藥品、醫(yī)療材料等費用以及不符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員收取。參保人員自費的這部分費用不計入門診急診費用累計。

（四）匯總與申報

1．定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按月匯總醫(yī)療保險費用（含村衛(wèi)生室的醫(yī)療保險費用），向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。

2．定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參保人員醫(yī)療保險憑證、醫(yī)療項目、出院帳單、大學(xué)生就醫(yī)憑證或門診急診醫(yī)藥費用等資料，填寫費用結(jié)算表和結(jié)算申報表。計算機數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、費用結(jié)算表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報表數(shù)據(jù)三者必須一致。

3．定點醫(yī)療機構(gòu)在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。

（五）結(jié)算審核與撥付

1．區(qū)縣醫(yī)保中心在收到定點醫(yī)療機構(gòu)提交的結(jié)算報表后的10個工作日內(nèi)，按照《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》的有關(guān)規(guī)定進行審核并提出初審意見。區(qū)縣醫(yī)保中心可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求定點醫(yī)療機構(gòu)提供病歷、處方、費用清單等有關(guān)資料。

2．區(qū)縣醫(yī)保中心在初審結(jié)束后，對結(jié)算費用進行匯總，填寫定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算區(qū)縣匯總表，并將提出初審意見的結(jié)算申報表報送市醫(yī)保中心。

3．市醫(yī)保中心在收到區(qū)縣醫(yī)保中心的初審意見之日起10個工作日內(nèi)，根據(jù)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》的有關(guān)規(guī)定進行審核，并將審核情況匯總報市醫(yī)保辦審定后，在7個工作日內(nèi)予以撥付。

三、零星報銷

（一）申報

1．參保人員在外省市醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或未攜帶就醫(yī)憑證急診等原因，所發(fā)生的屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，先由參保人員個人墊付，然后由參保人員本人憑其醫(yī)療保險憑證以及身份證（或戶口簿）、門診急診病歷（或復(fù)印件）、出院小結(jié)、醫(yī)療費用專用收據(jù)等有關(guān)資料，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心報銷。如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在出具上述資料的同時，還必須出具被委托人的身份證。

2．大學(xué)生在外省市發(fā)生急診住院，或因病等休學(xué)期間在外省住院醫(yī)療，發(fā)生的屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由院校按相關(guān)規(guī)定匯總后至所屬的區(qū)縣醫(yī)保中心申請零星報銷。區(qū)縣醫(yī)保中心審核后，將相關(guān)費用撥付至相關(guān)院校，由院校支付給大學(xué)生。

3．參保人員零星報銷應(yīng)在就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開具收據(jù)之日起的3個月內(nèi)申請。零星報銷的醫(yī)療費用按費用結(jié)算時所在年度的醫(yī)療費用處理。

（二）審核與支付

1．區(qū)縣醫(yī)保中心在收到參保人員提交的零星報銷的有關(guān)資料后，按照《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》的有關(guān)規(guī)定進行審核，對屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，予以支付。在審核中有疑問的，可將申報材料退回參保人員，并說明理由，或者報請市醫(yī)保中心進行審核。

2．區(qū)縣醫(yī)保中心按月匯總零星報銷費用，按照有關(guān)資料填寫零星報銷匯總表和結(jié)算申報表，報送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心按有關(guān)規(guī)定審定后予以支付。

上述有關(guān)費用結(jié)算表、結(jié)算申報表及區(qū)縣匯總表的具體填寫方法見附件２。

四、其他

本辦法自2016年1月1日起實施，有效期至2020年12月31日。2007年12月13日《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法》（滬醫(yī)保〔2007〕233號）同時廢止。

附件1：上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（大學(xué)生）住院結(jié)算憑證

附件2：上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算表、申報表和區(qū)縣匯總表的填寫說明