《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》

政策解讀

為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系,提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，近日，眉山市人民政府辦公室印發(fā)了《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），自2016年1月1日起，全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理按新政策執(zhí)行。

《辦法》的出臺，標志著眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度由城鄉(xiāng)分割向城鄉(xiāng)統(tǒng)一、待遇水平由區(qū)別對待向城鄉(xiāng)一致、統(tǒng)籌層次由縣級統(tǒng)籌向市級統(tǒng)籌、公共服務(wù)由城鄉(xiāng)差別向城鄉(xiāng)均等轉(zhuǎn)變，初步建立起了既統(tǒng)一規(guī)范、又開放兼容的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保險上實現(xiàn)制度平等、權(quán)利平等、機會平等。

鏈接 政策解讀：

一、什么是眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度？

是指將眉山市原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行整合，形成由城鄉(xiāng)居民自愿參加，政府和個人雙方籌資，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程、統(tǒng)一經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)，市級統(tǒng)收統(tǒng)支的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療互助共濟制度。

二、哪些人員可以參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？

答：具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民（已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的除外），在我市大中專院校、高職中在冊就讀的學生，以及在我市長期投資經(jīng)商、務(wù)工、居住的外來人員及未成年子女均可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

三、在什么地方辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和繳費？

1.城鄉(xiāng)居民（中小學學生、兒童）在本人（家庭成員）戶籍所在社區(qū)（街道辦事處）或村委會辦理。

2.大中專院校、高職中在冊學生在其就讀學校辦理。

3.在我市長期投資經(jīng)商、務(wù)工、居住的外來人員及未成年子女在現(xiàn)居住地所在社區(qū)（街道辦事處）辦理。

四、什么時候辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和繳費？

（一）城鄉(xiāng)居民集中參保期為每年的9月1日至12月20日。

（二）當年出生的新生兒辦理獨立參保時間為其出生之日起28日內(nèi)。

注：2016年的參保繳費時間從2015年11月開始。

五、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費標準是多少？

我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準分為兩檔，2016年度個人繳費標準為第一檔每人每年120元，第二檔每人每年220元。

六、城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險費可以退費嗎？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費，實行按年度一次性繳費的辦法，所繳保險費不予退還。繳費標準（檔次）當年不得更改。

七、政府對哪些特殊群體有優(yōu)惠政策？

政府對五保戶；享受最低生活保障的人；重度殘疾人；低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人；無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)（扶養(yǎng)、撫養(yǎng)）人的“三無人員”；計生特別扶助對象等六類困難群體按第一檔標準每人每年120元給予全額補助。如因個人意愿選擇第二檔繳費標準參保的，扣除第一檔繳費標準補助120元后，不足部分（100元）由個人承擔。上述六類困難群體由民政、衛(wèi)計、殘聯(lián)等相關(guān)部門負責身份確認并組織參保。

八、基本醫(yī)療保險待遇的享受范圍有哪些，具體報銷范圍是多少？

參保人在規(guī)定的時間內(nèi)一次性繳納一個年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用的，按規(guī)定享受相應的待遇，包括普通門診待遇、住院待遇、特殊疾病門診待遇、重大疾病門診待遇、大病保險待遇等。

（一）普通門診待遇

參保人員在門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的普通疾病門診醫(yī)療費用報銷比例為60%，一個保險年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額為50元/人。

（二）住院待遇

例：一檔參保人員李某到醫(yī)療機構(gòu)住院治療。本次住院共發(fā)生醫(yī)療費用15000元，其中符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用是12000元，則城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒箐N額是：

（1）按規(guī)定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)：（12000-150）×85%=10072.5元

（2）按規(guī)定在一級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)：（12000－360）×70%=8148元；

（3）按規(guī)定在二級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)：（12000－460）×65%=7501元；

（4）按規(guī)定在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)：（12000－660）×55%=6237元。

（三）特殊疾病門診待遇。

特殊疾病門診按門診票據(jù)費用可報部分的70%報銷，按病種區(qū)分為600元、800元、2000元三類限額標準，一名參保人員一年最多報銷2個病種，暫納入特殊疾病門診管理的病種為15種。

（四）重大疾病門診待遇。

重大疾病門診治療費用視同住院醫(yī)療費用，按有關(guān)規(guī)定予以報銷。暫納入重大疾病門診管理的病種為3種。

（五）大病保險待遇。

大病保險資金從醫(yī)保基金中列支，城鄉(xiāng)居民參保人個人不繳費。城鄉(xiāng)居民在一個保險年度內(nèi)住院費用(含門診大病醫(yī)療費用)按基本醫(yī)療保險報銷后，累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用在0.8萬元以上的部分，由大病保險按分段賠付標準給予賠付。分段賠付比例為： 0.8萬元以上2萬元以下按50%賠付，2萬元以上10萬元以下按60%賠付，10萬元以上按80%賠付。

例：某參保人員一個參保年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用扣除可報銷費用后個人負擔費用為120000元，其大病保險報銷金額為：20000×50%+（100000元-20000元）×60%+（120000元-100000元）×80%=74000元。

(六)鼓勵城鄉(xiāng)居民自愿購買商業(yè)補充保險。

九、如何辦理入院與結(jié)算報銷？

參保人在本地定點醫(yī)療機構(gòu)住院，持社會保障卡、身份證直接在醫(yī)院辦理住院手續(xù)；住院期間發(fā)生的應由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費，定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人負擔的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。

參保人員在異地就醫(yī)，應嚴格履行登記備案制度，并按規(guī)定在已開通即時結(jié)算的省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診并即時結(jié)算。未開通即時結(jié)算的省外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的診療費用，憑相關(guān)報銷憑證回原籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心（站）辦理。參保人員當年醫(yī)療費用報銷結(jié)算截止時間為次年2月28日，逾期未報的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。報銷需提供以下資料：

1.參保人員身份證復印件、社會保障卡復印件；2.蓋有就診醫(yī)院印章的財政（或稅務(wù)部門）制作或監(jiān)制的收費專用票據(jù)原件（報銷聯(lián)）和出院證明；3.費用匯總清單（參保人員或家屬簽字確認并加蓋醫(yī)院公章）、銀行卡復印件；（即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)不需提供）4.符合計劃生育政策的住院分娩還需提供計劃生育服務(wù)證、嬰兒出生證，宮外孕提供結(jié)婚證；5.體內(nèi)植入材料需附產(chǎn)品合格證；6.外傷病人須復印住院病歷入院記錄并加蓋就診醫(yī)院病歷復印專用章，同時提供所在單位或社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（村組）蓋章確認的外傷證明（外傷調(diào)查表）；7.住院費用超過5萬元且不能即時結(jié)算的病人，須復印住院病歷全套并加蓋就診醫(yī)院病歷復印專用章；8.轉(zhuǎn)診病人須提供轉(zhuǎn)診審批表；9.外出務(wù)工的病人提供務(wù)工單位務(wù)工證明，長期居住外地的病人提供居住地社區(qū)證明；10.即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)還需提供《眉山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費用申報撥付明細表》、《眉山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費用申報撥付審批表》、眉山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險支付申報結(jié)算表（須有參保人或家屬簽字）；11.已參加補充醫(yī)療保險還需復印發(fā)票、出院證、身份證、本人銀行卡卡號。

十、哪些醫(yī)療費用不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍？

參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）在《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》和支付標準以外的醫(yī)療費用；

（二）屬于工傷保險基金支付范圍的住院費用；

（三）因吸毒、打架斗毆、違法行為等造成傷害的醫(yī)療費用；

（四）因自傷、自殘、自殺、醉酒、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五）因美容矯形、生理性缺陷(學生兒童先天性疾病除外)等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（六）計劃生育手術(shù)及其后遺癥發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）因交通事故、醫(yī)療事故等第三方責任發(fā)生的醫(yī)療費用；

（八）在國外和港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（九）應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；

（十）國家和省、市政策規(guī)定的其他不予支付的費用。

十一、市、區(qū)（縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)咨詢電話

市本級：38165458；東坡區(qū)：38297780；

彭山區(qū)：37623377；仁壽縣：36213612；

洪雅縣：37403255；丹棱縣：37201253、37210659；

青神縣：38812519.

特別提示：社會保險卡是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受的唯一憑證，請廣大城鄉(xiāng)居民及時申領(lǐng)登記并領(lǐng)取。