市政府關(guān)于印發(fā)《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的通知

通政規(guī)〔2015〕5號(hào)

各縣(市)、區(qū)人民政府，市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，蘇通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)，通州灣江海聯(lián)動(dòng)開(kāi)發(fā)示范區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予印發(fā)，自2016年1月1日起施行。

南通市人民政府

2015年9月25日

南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章  總則

第一條  為保障居民的基本醫(yī)療需求，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全全民醫(yī)保體系，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))及《江蘇省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(蘇政發(fā)〔2007〕38號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和管理適用本辦法。各地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療按本辦法整合。

第三條  居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、屬地管理，逐步縮小區(qū)域之間差距的原則;堅(jiān)持三醫(yī)(醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥)聯(lián)動(dòng)、深化改革，提高制度保障質(zhì)量和公共服務(wù)效率的原則。

第四條  南通市建立基本統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)財(cái)政體制和行政區(qū)劃，分設(shè)為市本級(jí)(含崇川區(qū)、港閘區(qū)、南通經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、通州灣示范區(qū)，下同)、通州區(qū)和各縣(市)七個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。各地分別組織實(shí)施，實(shí)行屬地統(tǒng)籌管理。

市、縣(市)、區(qū)政府(管委會(huì))負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)轄區(qū)范圍內(nèi)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施工作。

第五條  市人力資源和社會(huì)保障局是全市居民醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門，負(fù)責(zé)編制規(guī)劃、擬定政策、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。市、縣(市)、通州區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)范圍內(nèi)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督檢查工作。

市、縣(市)、通州區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、結(jié)付、管理等具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、教育、民政、審計(jì)、監(jiān)察等部門按照各自職責(zé)做好相關(guān)工作，共同推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。

第二章  實(shí)施范圍和保障對(duì)象

第六條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍和保障對(duì)象為：具有本市戶籍且不在職工醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的所有居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，本市各類學(xué)校就讀的在校學(xué)生(含幼兒園、托兒所幼兒)不限戶籍，均可參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

居民大病保險(xiǎn)是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延續(xù)和補(bǔ)充，參保居民在繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)繳納居民大病保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條  參保居民應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期限內(nèi)登記、繳費(fèi)。其中，成年居民和不在校的未成年人，以家庭為單位，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村民(居民)委員會(huì)或社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所、站(以下統(tǒng)稱基層服務(wù)機(jī)構(gòu))辦理;在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理。

辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證等相關(guān)資料。城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、特困職工家庭、農(nóng)村五保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員(1~2級(jí))，以及各地規(guī)定的其他對(duì)象需提供相應(yīng)有效證件。

第八條  參保居民實(shí)現(xiàn)就業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。在同一結(jié)算年度內(nèi)，自轉(zhuǎn)保之日起，按照就高原則享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)職工失業(yè)的，在同一結(jié)算年度內(nèi)，可選擇自續(xù)交職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含單位繳費(fèi)部分)，繼續(xù)享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;也可選擇參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限視同居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，重復(fù)繳費(fèi)部分可抵繳居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分。職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不得重復(fù)享受。

第三章　醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

第九條  居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)收支平衡的原則按年度籌集，納入同級(jí)財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ谩?/p>

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合;大病保險(xiǎn)基金籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助或基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余共同籌集;建立結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、分擔(dān)合理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民收入水平，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)比重。

第十條  居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助的分擔(dān)辦法，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際和各方面承受能力合理確定，人均不低于市規(guī)定的下限。

2016年，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于600元，其中政府補(bǔ)助人均不低于470元，個(gè)人繳費(fèi)人均不低于130元;大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于40元，其中政府補(bǔ)助(含基金結(jié)余安排)人均不低于30元，個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)一為10元。

第十一條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照成年居民(18周歲及以上居民)和未成年居民(含在校學(xué)生)分段設(shè)置，成年居民也可按照勞動(dòng)年齡段居民(男60周歲以下、女50周歲以下)和超過(guò)勞動(dòng)年齡段居民(男60周歲及以上、女50周歲及以上)分段設(shè)置。

城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、特困職工家庭、農(nóng)村五保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員(1-2級(jí))和各地規(guī)定的其他對(duì)象，適當(dāng)減免個(gè)人繳費(fèi)、相應(yīng)提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

第十二條  居民醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金由各統(tǒng)籌地區(qū)按照核定的參保人數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例，列入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算安排，直接劃入居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

第十三條  居民醫(yī)療保險(xiǎn)按自然年度(1月1日至12月31日)結(jié)算，每年9月1日至12月20日為下個(gè)結(jié)算年度的登記、繳費(fèi)期。

新出生的嬰兒參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)在出生后6個(gè)月內(nèi)辦理參保手續(xù)。

參保居民應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的繳費(fèi)期，一次性繳納由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在校學(xué)生繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在學(xué)校統(tǒng)一代收;成年居民和不在校的未成年人到所在地參?；鶎臃?wù)機(jī)構(gòu)或人力資源和社會(huì)保障部門指定的銀行儲(chǔ)蓄網(wǎng)點(diǎn)繳納，但涉及保險(xiǎn)關(guān)系和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變更的，必須到戶籍所在地基層服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理。

第十四條  基層服務(wù)機(jī)構(gòu)、學(xué)校和指定的銀行儲(chǔ)蓄網(wǎng)點(diǎn)代收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)向參保居民出具由財(cái)政部監(jiān)制的專用票據(jù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)全額解繳居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

負(fù)責(zé)參保登記工作的基層服務(wù)機(jī)構(gòu)和學(xué)校，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將參保人員信息數(shù)據(jù)報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

人力資源和社會(huì)保障部門向每個(gè)參保居民發(fā)放社會(huì)保障卡等就醫(yī)證卡。

第十五條  屬于參保范圍的居民應(yīng)當(dāng)及時(shí)、連續(xù)參保，不間斷繳費(fèi)。

戶籍關(guān)系從市外遷入本市的居民、因失業(yè)等原因中斷職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在3個(gè)月內(nèi)及時(shí)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)(續(xù)保)繳費(fèi)后可享受正常待遇。

本辦法實(shí)施后，未按規(guī)定及時(shí)參?；騾⒈Ｒ院笾袛嗬U費(fèi)的居民，首次參保或續(xù)保后，過(guò)渡期(6個(gè)月)滿方可享受正常待遇，欠費(fèi)期間及過(guò)渡期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金等各類社會(huì)醫(yī)療保障基金均不予支付。

第四章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十六條  參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)基金按本辦法支付。

實(shí)行居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金分級(jí)支付機(jī)制，促進(jìn)分級(jí)診療制度的建立，對(duì)參保人員在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行差別化的基金支付比例，引導(dǎo)合理就醫(yī)。

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由門診醫(yī)療待遇(普通門診、特殊病門診)、住院醫(yī)療待遇、大病保險(xiǎn)待遇和生育保險(xiǎn)待遇等組成。

第十七條  參保居民符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，按下列辦法結(jié)付：

(一)普通門診。參保居民在簽約的定點(diǎn)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)、村(居)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診刷卡就醫(yī)時(shí)，一個(gè)年度內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用限額不低于200元，居民醫(yī)?；鹪谙揞~內(nèi)報(bào)支比例為50%。

各地可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，確定簽約服務(wù)的定點(diǎn)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)、村(居)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和參保居民簽約就診享受普通門診的日封頂額及一定時(shí)間段內(nèi)的就診頻次等。

(二)特殊病門診。參保居民的特殊病門診專項(xiàng)治療費(fèi)用，按照規(guī)定的病種、限額和比例支付?；加幸?guī)定病種的參保居民，應(yīng)當(dāng)事先到規(guī)定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)、登記手續(xù)。

1.長(zhǎng)期精神病患者在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額2400元，居民醫(yī)?；鹪谙揞~內(nèi)按不低于40%的比例結(jié)付。

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病患者在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，限額內(nèi)由居民醫(yī)保基金按不低于40%的比例結(jié)付。專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額分別為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡4000元;再生障礙性貧血1萬(wàn)元;血友病3萬(wàn)元。

3.惡性腫瘤(含白血病)患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的腫瘤門診檢查治療專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額4000元，居民醫(yī)保基金在限額內(nèi)按不低于40%的比例結(jié)付。待遇享受年限5年，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理備案手續(xù)。

4.終末期腎病透析治療(含腹膜透析)患者應(yīng)選擇一所規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為簽約治療醫(yī)院。符合規(guī)定的門診專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，居民醫(yī)保基金在限額內(nèi)按比例支付，專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額不低于3萬(wàn)元，限額內(nèi)報(bào)支比例不低于60%。本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為終末期腎病患者進(jìn)行門診透析治療(含腹膜透析)，實(shí)行按病種收付費(fèi)結(jié)算。

5.器官移植患者需抗排異治療的，在規(guī)定的定點(diǎn)單位發(fā)生的抗排異治療門診專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，居民醫(yī)保基金在限額內(nèi)按比例支付，專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額不低于3萬(wàn)元，限額內(nèi)報(bào)支比例不低于60%。

各統(tǒng)籌地區(qū)原有特定病種門診費(fèi)用按本辦法過(guò)渡。

第十八條  參保居民符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分段按下列辦法結(jié)付：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)按照入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)分檔設(shè)置：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級(jí)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)300元;在校學(xué)生和未成年人的住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，但不低于200元。一年內(nèi)多次住院的，從第二次起按當(dāng)次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計(jì)算，最低不低于200元。長(zhǎng)期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由個(gè)人自付。

2.起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按結(jié)算年度累加計(jì)算：0元至2萬(wàn)元(含)的部分，在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保基金支付比例不低于70%;2萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含)的部分，在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?5%;10萬(wàn)元至20萬(wàn)元(含)的部分，在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?0%。在二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，居民醫(yī)保基金支付比例可分別下浮10～20個(gè)百分點(diǎn)。

第十九條  一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院及規(guī)定限額內(nèi)特殊病門診的醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)不低于1萬(wàn)元。

大病保險(xiǎn)分段按比例累加補(bǔ)償。起付標(biāo)準(zhǔn)以上(不含)、0至5萬(wàn)元(含)以內(nèi)的部分，由大病保險(xiǎn)基金支付50%;5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含)的部分，由大病保險(xiǎn)基金支付60%，10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元(含)的部分，由大病保險(xiǎn)基金支付70%，20萬(wàn)元以上的部分，由大病保險(xiǎn)基金支付80%。

第二十條  參保居民符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育費(fèi)用，居民醫(yī)保基金按不低于400元補(bǔ)助，各地可定額補(bǔ)助也可按規(guī)定的生育項(xiàng)目給予補(bǔ)助。

第二十一條  統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的，待遇標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)統(tǒng)一。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距較大的，逐步過(guò)渡到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

參保居民轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療的，按不低于標(biāo)準(zhǔn)待遇的80% 享受。

第二十二條  參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法支付;在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的以及不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

參保居民在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，通過(guò)社會(huì)保障卡記賬后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬于個(gè)人承擔(dān)的部分，由個(gè)人支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十三條  下列情況的醫(yī)療費(fèi)用，不納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷(含職業(yè)病)保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(四)各類鑒定費(fèi)用;

(五)因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(六)在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用、

(七)已享受過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療)待遇的醫(yī)療費(fèi)用;

(八)其他不符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第二十四條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與管理參照職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)辦管理，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，實(shí)行參保登記、定點(diǎn)就醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等統(tǒng)一管理。

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，參照職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要和醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況等，市人力資源和社會(huì)保障部門可對(duì)上述目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整。

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理。各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門參照職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理相關(guān)規(guī)定確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向社會(huì)公布。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算等簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自權(quán)利和義務(wù)。

第二十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的管理相關(guān)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理定價(jià)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)參保居民的就醫(yī)憑證;病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，病歷記錄應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確;嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者的知情權(quán)，使用自費(fèi)范圍和個(gè)人負(fù)擔(dān)金額較大的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，須事先書(shū)面告知并征得患者同意(除緊急搶救治療外);主動(dòng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

第二十六條  就醫(yī)按下列規(guī)定執(zhí)行：

(一)憑證就醫(yī)。參保人員可選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥須憑參保人員本人的社會(huì)保障卡和醫(yī)療保險(xiǎn)證歷，劃卡辦理掛號(hào)、住院登記、結(jié)算等手續(xù)。

(二)轉(zhuǎn)診管理?？h(市)、通州區(qū)統(tǒng)籌地區(qū)參保居民因病情需要轉(zhuǎn)南通市區(qū)住院治療的，各統(tǒng)籌地區(qū)可制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)診備案管理辦法。

參保居民因病情需要轉(zhuǎn)南通市外三級(jí)醫(yī)院(或指定醫(yī)院)就診，應(yīng)經(jīng)參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。危急病人可先轉(zhuǎn)院，在轉(zhuǎn)診出院后30天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。

(三)居外就醫(yī)。參保居民長(zhǎng)期居住在市內(nèi)非參保地6個(gè)月以上的，應(yīng)在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長(zhǎng)期居住異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案后，就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍同就醫(yī)地參保人員。

參保居民長(zhǎng)期居住南通市以外6個(gè)月以上的，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐邆溽t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的定點(diǎn)單位中選擇6所以內(nèi)的一級(jí)及一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，作為定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu);探親等外出期間，因疾病急性發(fā)作需立即治療的，應(yīng)首選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

轉(zhuǎn)市外就診以及異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，不能異地聯(lián)網(wǎng)使用社會(huì)保障卡結(jié)算的，由參保居民先行墊付后，憑社會(huì)保障卡、病歷資料、費(fèi)用明細(xì)清單和有效票據(jù)等在費(fèi)用發(fā)生當(dāng)年至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核報(bào)，因特殊情況核報(bào)時(shí)間可延期到次年的1月31日。

第二十七條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)檢查和審核，嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)總量控制、增幅管理、按月預(yù)結(jié)、年終決算、超支分擔(dān)的原則，完善總額控制下的按服務(wù)單元、按人頭、按病種付費(fèi)等復(fù)合醫(yī)保支付方式結(jié)付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

進(jìn)一步完善重大疾病保障制度，逐步推行重大疾病按病種收付費(fèi)和日間手術(shù)按病種付費(fèi)，以病種定價(jià)收費(fèi)、按病種結(jié)算支付，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

第二十八條  參保居民應(yīng)當(dāng)保管好本人的社會(huì)保障卡，按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定使用社會(huì)保障卡就診，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)就診情況進(jìn)行審核調(diào)查工作。

第二十九條  人力資源和社會(huì)保障部門和財(cái)政部門要建立健全居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)等制度;審計(jì)、監(jiān)察部門對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理情況要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確?；鸢踩\(yùn)行。

第六章  法律責(zé)任

第三十條  定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家、省、市相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，追回基金損失和違約金，按情節(jié)輕重責(zé)令改正或限期整改、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議;情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源和社會(huì)保障部門取消定點(diǎn)資格。

第三十一條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正;給社會(huì)保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

(一)未履行社會(huì)保險(xiǎn)法定職責(zé)的;

(二)未將社會(huì)保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的;

(三)克扣或者拒不按時(shí)支付社會(huì)保險(xiǎn)待遇的;

(四)丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇記錄等社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的;

(五)有違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。

第三十二條  參保人員在就醫(yī)過(guò)程中有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令參保人員退回已由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的，可采取改變醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記賬結(jié)算方式(指暫停社會(huì)保障卡實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算功能)1至6個(gè)月的處理。

(一)將本人社?？ńo他人、定點(diǎn)單位、其他單位使用，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(二)大量配取與本人疾病無(wú)關(guān)的藥品或過(guò)度超劑量配購(gòu)藥等異常就醫(yī)行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(三)采用轉(zhuǎn)手倒賣藥品等手段套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，非法牟利或不當(dāng)?shù)美?

(四)采用冒名就醫(yī)等虛假手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(五)采用偽造、變?cè)?、涂改病歷、處方、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等欺詐手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(六)經(jīng)送達(dá)或公告送達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)就診情況審核通知后，當(dāng)事人仍拒絕接受詢問(wèn)、提供就診資料或拒絕協(xié)助調(diào)查的;

(七)其他各種騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及損害、侵害公眾利益套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

第三十三條  任何組織或個(gè)人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，依法處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章  附則

第三十四條  各地應(yīng)根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門備案。

市人力資源和社會(huì)保障部門和市財(cái)政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際運(yùn)行情況，提出調(diào)整最低籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付下限的意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三十五條  本辦法從2016年1月1日起施行。