莆人社文[2015]194號

關于進一步規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經辦規(guī)程的通知

各縣(區(qū)、管委會）人社局（人勞局），市醫(yī)保中心：

根據(jù)《莆田市衛(wèi)生計生委莆田市人社局莆田市財政局關于印發(fā)2015年莆田市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的通知》（莆衛(wèi)基層[2015]84號）文件精神，為進一步規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的業(yè)務經辦規(guī)程，現(xiàn)就有關問題通知如下：

一、新生兒的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療待遇

（一）新生兒父母雙方均參加莆田市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

1、本市戶籍新生兒，當年度免費參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，可在其戶籍（含農村、城鎮(zhèn)）所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經辦機構辦理登記手續(xù)，享受住院補償，單獨計算一個封頂線。

2、新生兒夭折未申報戶籍的，新生兒父親（或母親）一方為莆田市戶籍，無須繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費即可享受住院補償待遇。

新生兒母親為莆田市戶籍，可在其母親戶籍所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經辦機構按規(guī)定報銷已發(fā)生的住院醫(yī)療費，單獨計算一個封頂線；新生兒母親為外地戶籍的，新生兒父親為莆田市戶籍，則在其父親戶籍所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經辦機構辦理；新生兒父母雙方為外地戶籍的，可在其母親暫住證登記的居住所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經辦機構按規(guī)定報銷已發(fā)生的住院醫(yī)療費，若其母親未辦暫住證，可在其父親暫住證登記的居住所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經辦機構按規(guī)定報銷已發(fā)生的住院醫(yī)療費，若新生兒父母都未辦暫住證，則不屬于本市城鎮(zhèn)居民參保對象不予受理。

（二）新生兒父母親一方或雙方參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

1、本市戶籍新生兒，可隨父親（或母親）當年度免費參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，由父親（或母親）戶籍所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經辦機構辦理登記手續(xù)，享受住院補償，隨父親（或母親）合并計算一個封頂線。

2、如新生兒夭折未申報戶籍的，無須繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費，由其父親（或母親）戶籍所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經辦機構按規(guī)定報銷已發(fā)生的住院醫(yī)療費，隨父親（或母親）合并計算一個封頂線。

（三）新生兒住院醫(yī)療費用申報時限

新生兒住院醫(yī)療費用申請報銷的時間為新生兒出生之日至年滿一周歲，逾期不予受理，醫(yī)療費用自行承擔。

二、城鎮(zhèn)居民辦理轉診鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構康復流程

城鎮(zhèn)居民參保人員在市內就醫(yī)，經上級醫(yī)療機構轉診進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構康復的，須填報《莆田市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構康復備案表》（見附表1），經所屬城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經辦機構審核同意，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)予以登記備案，可享受“不設起付線，補償比例提高10%”的醫(yī)療待遇，即時刷卡結算康復醫(yī)療費用。

三、城鎮(zhèn)居民辦理市內無法診治的十類特大病種醫(yī)療費補償流程

城鎮(zhèn)居民參保人員患有市內無法診治的10類特大病種（具體依據(jù)莆衛(wèi)基層[2015]84號文件），確需轉市外三甲以上公立醫(yī)療機構住院的，須填報《莆田市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險“十類特大病種”審核結算表》（見附表2），經所屬經辦機構審批后，住院醫(yī)療費用參照縣區(qū)級（二級）定點醫(yī)療機構補償標準報銷。

如個人先墊付醫(yī)療費，直接參照縣區(qū)級（二級）定點醫(yī)療機構補償標準報銷。

如已在市外三甲醫(yī)院按三級醫(yī)院補償標準刷卡結算，予以補足差額部分。

本通知規(guī)定自2015年6月1日起執(zhí)行，之前相關規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知規(guī)定為準。

附表：1.《莆田市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構康復備案表》

2.《莆田市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險“十類特大病種”審核結算表》（表格在莆田市人社局網站（www.ptld.gov.cn）下載）。

莆田市人力資源和社會保障局

2015年6月19日