滁人社發(fā)〔2015〕101號(hào)

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局：

為落實(shí)人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）要求，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦工作，我局制定了《滁州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理考核的意見》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

滁州市人力資源和社會(huì)保障局

2015年6月10日

滁州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理考核的意見

為進(jìn)一步推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，切實(shí)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，積極引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金，防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)省人社廳《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源和社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（皖人社秘〔2013〕52號(hào)）文件精神，現(xiàn)就我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理考核提出如下意見。

一、考核范圍

全市范圍內(nèi)實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)總額控制管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要考核由統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金支付的住院(含門診特大病)醫(yī)療費(fèi)用。

二、考核項(xiàng)目

（一）統(tǒng)籌和救助基金支出增幅（a）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核年度內(nèi)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌和救助基金支出總額較上年度增幅。（統(tǒng)籌和救助基金支出增幅以下簡(jiǎn)稱“基金支出增幅”）

（二）住院率（b）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核年度內(nèi)出院人次和門診就診人次的比率。

（三）次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率（c）：指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核年度內(nèi)平均住院費(fèi)用較上年度增幅。

（四）門診人次人數(shù)比（d）：指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核年度內(nèi)參保人員門診人次與門診人數(shù)的比例。

（五）住院人次人數(shù)比（e）：指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核年度內(nèi)參保人員住院人次與住院人數(shù)的比例。

（六）藥占比（f）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核年度內(nèi)參保人員住院使用的藥品費(fèi)用占住院總醫(yī)療費(fèi)用的比率。

（七）自費(fèi)率（g）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核年度內(nèi)參保人員自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用占住院總醫(yī)療費(fèi)用的比率。

三、考核項(xiàng)目設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)值及權(quán)重

根據(jù)省市衛(wèi)生部門公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支預(yù)算、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就醫(yī)情況設(shè)定考核項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)值及權(quán)重。

（一）基金支出增幅（a）

一級(jí)、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支出增幅標(biāo)準(zhǔn)值分別為5%、10%；權(quán)重為20%。

（二）住院率（b）

一級(jí)、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院率標(biāo)準(zhǔn)值分別為6%、7.5%；權(quán)重為20%。

（三）次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率（c）

一級(jí)、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)增長(zhǎng)率標(biāo)準(zhǔn)值都為5%；權(quán)重20%。

（四）門診人次人數(shù)比（d）

一級(jí)、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診人次人數(shù)比標(biāo)準(zhǔn)值分別為150%、300%；權(quán)重5%。

（五）住院人次人數(shù)比（e）

一級(jí)、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次人數(shù)比標(biāo)準(zhǔn)值分別為115%、120%；權(quán)重為15%。

（六）藥占比（f）

一級(jí)、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比標(biāo)準(zhǔn)值分別為40%、45%；權(quán)重為10%。

（七）自費(fèi)率（g）

一級(jí)、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)值分別為8%、10%；權(quán)重為10%。

四、考核方式

（一）考核周期為自然年度（參保年度）。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按考核計(jì)算公式計(jì)算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核項(xiàng)目指標(biāo)分值。

（三）考核計(jì)算公式

考核指標(biāo)分值=（a-a）×20%+（b-b）×20%+（c-c）×20%+（d-d）×5%+（e -e）×15%+（f-f）×10%+ （g-g）×10%。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核年度內(nèi)醫(yī)保服務(wù)量（出院人次）低于上年度85%的，按照下降的百分點(diǎn)核減考核指標(biāo)分值。

五、年度決算

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算總額指標(biāo)=年初下達(dá)的付費(fèi)總額指標(biāo)×（1+考核指標(biāo)分值之和）-扣除違規(guī)統(tǒng)籌和救助基金支付金額。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌和救助基金實(shí)際發(fā)生金額未超過年度決算總額的，按統(tǒng)籌和救助基金實(shí)際發(fā)生金額結(jié)算，并予以補(bǔ)助：

1.在年度決算總額85%—100%（含）之間的，且服務(wù)人次（出院人次）大于等于上年度85%的，節(jié)余部分全額補(bǔ)助；

2.在年度決算總額85%—100%（含）之間的，且服務(wù)人次（出院人次）小于上年度85%的，節(jié)余部分按50%補(bǔ)助；

3.低于年度決算總額85%（含）的，節(jié)余部分不予以補(bǔ)助。

（三）有效醫(yī)保服務(wù)量的基金補(bǔ)助。

有效醫(yī)保服務(wù)量，是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核年度內(nèi)，在住院率和次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率兩項(xiàng)考核項(xiàng)目符合標(biāo)準(zhǔn)值的情況下出院人次的合理增加。

由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核年度內(nèi)有效醫(yī)保服務(wù)量（出院人次）增加，導(dǎo)致住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌和救助基金實(shí)際發(fā)生額超過年度決算總額指標(biāo)的，超支部分按照有效醫(yī)保服務(wù)量（出院人次）同比增長(zhǎng)率的比例給予基金補(bǔ)助。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌和救助基金實(shí)際發(fā)生金額超過年度決算總額的，按決算總額結(jié)算和有效醫(yī)保服務(wù)量增長(zhǎng)給予基金補(bǔ)助后，剩余超支部分醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例分擔(dān)：

1.當(dāng)年超總額指標(biāo)在10%以內(nèi)的，基金分擔(dān)60%；

2.超總額指標(biāo)在10%以上、20%以下的，基金分擔(dān)40%；

3.超總額指標(biāo)20%以上的，基金不予分擔(dān)。

六、下年度付費(fèi)總額指標(biāo)的確定

（一）根據(jù)年度考核決算結(jié)果和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量完成情況，確定下年度付費(fèi)總額指標(biāo)。

下年度付費(fèi)總額指標(biāo)=上年度決算總額指標(biāo)×〔1+（上年度決算總額指標(biāo)/上年度付費(fèi)總額指標(biāo)）×下年度基金預(yù)計(jì)增幅〕

下年度基金預(yù)計(jì)增幅參照統(tǒng)籌基金預(yù)算收入同比增幅、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（cpi）以及參保人數(shù)同比增長(zhǎng)等因素綜合確定。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)管理考核工作由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，并就年度統(tǒng)籌和救助基金決算和下年度總額控制標(biāo)準(zhǔn)提出意見，報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)議研究決定。

（三）加大對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為按規(guī)定予以處罰，并在確定下年度的總額指標(biāo)時(shí)，視情況嚴(yán)重程度，按照違規(guī)費(fèi)用的2-5倍扣減總額指標(biāo)。

附件：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制考核指標(biāo)

附件

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制考核指標(biāo)

注：以上考核項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)值每年可根據(jù)實(shí)際情況予以調(diào)整。