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泰州市：關于進一步加強城鄉(xiāng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理的實施意見（泰人社發(fā)〔2015〕152號）
2017-07-29 08:00:02
無憂保
泰州市人力資源和社會保障局
泰人社發(fā)〔2015〕152號
關于進一步加強城鄉(xiāng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理的實施意見
各市(區(qū))人力資源和社會保障局：
為進一步加強城鄉(xiāng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理，確保醫(yī)保基金安全，不斷提升醫(yī)療保險保障水平，促進醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展，現提出如下意見：
一、充分認識加強城鄉(xiāng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理的重要意義
經過多年努力，我市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險在制度建設、經辦服務體系建設等方面日趨完善，醫(yī)療保障水平逐年提升，基本實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保險全覆蓋，城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)療保險政策范圍內住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在70%和80%。但從總體看，當前醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)跨越式發(fā)展與醫(yī)療保險基金結構性風險等不相適應的矛盾日益突出，濫用醫(yī)藥和診療的違規(guī)行為時有發(fā)生，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險支付稽核監(jiān)管模式已不能完全適應形勢發(fā)展的新要求。充分運用多種手段構建完善立體式防控體系，強化城鄉(xiāng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理，防范基金風險，保證基金安全運行，關系到廣大參保人員的切身利益，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保障醫(yī)療保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，促進社會和諧穩(wěn)定的必然要求。
二、指導思想、工作目標和基本原則
(一)指導思想
以黨的十八大、十八屆三中、四中全會精神為指導，全面貫徹落實全市人社工作會議要求，發(fā)揮合力管好、用好醫(yī)療保險基金，維護保障的公平性和持續(xù)性，不斷提高醫(yī)療保障水平。
(二)工作目標
通過加強城鄉(xiāng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理，實現四個“進一步”：監(jiān)督管理制度體系進一步完善，定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保責任醫(yī)師依法服務意識進一步增強，醫(yī)療保險服務流程進一步規(guī)范，參保人員滿意度進一步提高。
(三)基本原則
1、聯動管理，立體監(jiān)督。發(fā)揮人社系統(tǒng)對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作的主導作用，協(xié)調相關部門，構建立體式防控體系，實施聯動管理，形成監(jiān)督合力。
2、突出重點，強化基礎。以保障城鄉(xiāng)醫(yī)療保險基金安全運行為重點，全面強化各項基礎工作，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保險保障效能，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。
3、探索創(chuàng)新，完善機制。圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極探索創(chuàng)新，以提高醫(yī)療保障公平與效率為核心，把握新形勢，適應新要求，建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理新機制，實現新作為。
三、工作措施
(一)建立定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保責任醫(yī)師誠信檔案。建立定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保責任醫(yī)師信用管理檔案制度，將定點醫(yī)療機構依法申報社會保險情況、落實醫(yī)改目標任務結果、是否存在違法違規(guī)管理以及醫(yī)保責任醫(yī)師是否存在弄虛作假、過量診療、過量用藥等騙取醫(yī)療保險基金行為，納入醫(yī)療保險信用檔案，視情節(jié)輕重依法作出暫停或取消醫(yī)療機構及其醫(yī)保責任醫(yī)師定點資格，并納入泰州信用體系“黑名單”管理。
(二)實施定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保責任醫(yī)師公共信用公示制度。以全市人社系統(tǒng)金保工程登記管理數據庫為基礎，建設全市定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保責任醫(yī)師公共信用信息公示平臺，并納入泰州公共信用信息體系。依法依托公共信用平臺公示定點醫(yī)療機構申報社會保險、落實醫(yī)改目標任務和存在的違法違規(guī)行為等信息，加強公共信用信息管理，保障信用信息安全。
(三)加大對醫(yī)保責任醫(yī)師違規(guī)使用處方權的防控力度。優(yōu)化醫(yī)療服務監(jiān)控信息系統(tǒng)建設，健全醫(yī)療服務監(jiān)控規(guī)則，優(yōu)化閾值，通過遠程監(jiān)督控制，嚴格禁止醫(yī)保責任醫(yī)師超范圍、超標準檢查和用藥。按照事前干預、事中監(jiān)管和事后稽核相結合的原則，及時調查處理領導督辦、群眾舉報和現場稽核等發(fā)現的違法違規(guī)問題，視情節(jié)輕重依法進行通報。同時，對違法違規(guī)費用予以拒付并按照定點服務協(xié)議處以違法違規(guī)金額2-5倍的違約金的處理。
(四)將醫(yī)保責任醫(yī)師履職情況納入職稱管理。將醫(yī)保責任醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)療保險定點服務協(xié)議和依法開展醫(yī)療服務情況等與職稱申報和推薦掛鉤。經查實，醫(yī)保責任醫(yī)師存在違反職業(yè)道德和違規(guī)等行為的，視情節(jié)輕重，延遲1-5年申報職稱，并納入泰州市專業(yè)技術人員誠信不良信息庫管理;2年內不得申報參加各類專家資格評審，已經評為專家的，不得參加專家慰問、體檢和短期休養(yǎng)等活動。
(五)強化醫(yī)保責任醫(yī)師人事制度管理。將醫(yī)保責任醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)療保險定點服務協(xié)議和依法開展醫(yī)療服務情況等與個人年度考核和崗位聘用掛鉤。經查實，醫(yī)保責任醫(yī)師存在違反職業(yè)道德和違規(guī)等行為的，當年年度考核不得定為優(yōu)秀等次，3年內不得晉升上一個等級崗位。
(六)開展定期稽核和重點監(jiān)察活動。加強對定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保責任醫(yī)師遵守醫(yī)療保險等相關法律法規(guī)的監(jiān)督檢查，完善舉報受理機制，建立常態(tài)化的巡查和定期稽核檢查制度。對未如實申報醫(yī)療保險繳費基數、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出等問題，均納入重點監(jiān)察檢查范圍。一經查實，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，并依據《社會保險法》第八十七條之規(guī)定，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。強化部門間執(zhí)法協(xié)調配合，推進部門間信息互通、協(xié)調互動，切實提高監(jiān)管效能。
(七)實行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理通報制度。醫(yī)療保險經辦機構定期或不定期組織通報活動，及時通報醫(yī)療保險基金運行、醫(yī)改目標任務落實、總額控制執(zhí)行、醫(yī)療服務支付稽核和醫(yī)保責任醫(yī)師規(guī)范執(zhí)業(yè)等工作情況。同時，結合《關于對醫(yī)療服務違規(guī)行為進行通報的實施意見》等文件精神，規(guī)范城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險信息通報管理，及時向財政、衛(wèi)生等部門通報總額控制管理和醫(yī)保責任醫(yī)師規(guī)范執(zhí)業(yè)等方面存在的問題。
(八)建立定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保責任醫(yī)師約談機制。依據總額控制執(zhí)行和支付稽核等情況，醫(yī)療保險經辦機構及時組織定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保責任醫(yī)師進行約談，情節(jié)嚴重的，提請相關領導組織約談，同時以書面形式明確提出監(jiān)控管理的具體整改要求，并報相關部門備案。
(九)健全醫(yī)療保險經辦機構內控機制。將醫(yī)療服務監(jiān)控管理向經辦服務機構內部延伸。醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員在參保登記、待遇審核和基金支付等方面存在違規(guī)違法行為的，由人力資源和社會保障行政部門責令限期改正，并依法給予行政處分，構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
(十)加強城鄉(xiāng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作組織領導。成立監(jiān)督管理工作領導小組，市人力資源和社會保障局主要負責人為組長、分管負責人為副組長，市人力資源和社會保障局醫(yī)保中心、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、征繳中心、基金中心、監(jiān)察支隊、事管處、職稱處、專家處等部門主要負責人為成員，領導小組辦公室設在醫(yī)保中心，具體負責本實施意見的貫徹落實和組織協(xié)調。報經市領導同意后，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理聯席會議制度，邀請紀委、法院、檢察院、財政、審計、衛(wèi)計委和物價等部門負責人參加，根據醫(yī)療保險基金使用過程中出現的新情況、新問題，交流工作信息，研究監(jiān)督管理措施，分解落實工作責任，協(xié)調違規(guī)問題的處理。
泰州市人力資源和社會保障局
2015年5月29日
抄送：各定點醫(yī)療機構。
泰州市人力資源和社會保障局辦公室 2015年5月29日印發(fā)
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