0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療人社
遂寧市：關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知（遂人社辦發(fā)〔2015〕133號(hào)）
2017-07-29 08:00:02
無(wú)憂保
遂人社辦發(fā)〔2015〕133號(hào)
遂寧市人力資源和社會(huì)保障局
遂 寧 市 財(cái) 政 局
遂寧市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知
各縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)局，市直園區(qū)勞動(dòng)保障與民政事務(wù)局：
為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)保待遇水平及服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)研究，決定調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人先自付政策
將《遂寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體問(wèn)題處理辦法》(遂人社發(fā)〔2013〕63號(hào))中納入報(bào)銷范圍的“乙類藥品”和“支付部分費(fèi)用”的診療項(xiàng)目個(gè)人先自付20%調(diào)整為：納入報(bào)銷范圍的“乙類藥品”和“支付部分費(fèi)用”的診療項(xiàng)目個(gè)人先自付15%。
二、提高中醫(yī)非藥物療法、中藥治療報(bào)銷比例
根據(jù)《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省“十二五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(川府發(fā)〔2012〕38號(hào))文件精神，對(duì)我市在基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)中使用中醫(yī)非藥物療法、中藥治療的，其費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%，原中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低起付線，提高報(bào)銷比例不再執(zhí)行。
三、增加職工醫(yī)保慢性特殊疾病（原慢性和重癥疾?。┎》N
(一)將肺結(jié)核納入職工慢性特殊疾病病種。申報(bào)要求如下：
1.需提供各縣(區(qū))疾控中心結(jié)防所或結(jié)核病治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資料;
2.上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的肺結(jié)核診斷證明;
3.上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的肺結(jié)核治療完成療程的證明。
(二)慢性特殊疾病門診費(fèi)用報(bào)銷按照《遂寧市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢病和重癥疾病及異地住院有關(guān)問(wèn)題的通知》(遂人社辦發(fā)〔2012〕182號(hào))執(zhí)行。年度內(nèi)已住院人員不享受慢性特殊疾病門診費(fèi)用報(bào)銷。
四、增加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重癥特殊疾?。ㄔ彝ゲ〈玻╅T診病種
(一)將血友病、慢性活動(dòng)性丙型肝炎(血清hcv rna陽(yáng)性)納入職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重癥特殊疾病門診病種。
(二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保重癥特殊疾病門診費(fèi)用報(bào)銷遵照《遂寧市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢病和重癥疾病及異地住院有關(guān)問(wèn)題的通知》(遂人社辦發(fā)〔2012〕182號(hào))執(zhí)行;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重癥特殊疾病門診費(fèi)用報(bào)銷遵照《遂寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體問(wèn)題處理辦法的通知》(遂人社發(fā)〔2013〕63號(hào))執(zhí)行。慢性活動(dòng)性丙型肝炎門診費(fèi)用報(bào)銷限一個(gè)治療期。
五、付費(fèi)總額控制指標(biāo)調(diào)整
將遂寧市人力資源和社會(huì)保障局、遂寧市財(cái)政局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)職工醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理的通知》(遂人社辦發(fā)〔2013〕108號(hào))中總額調(diào)整系數(shù)指標(biāo)增加為10個(gè)，即增加“醫(yī)保醫(yī)師管理”、“檢查陽(yáng)性率”及“異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”三個(gè)指標(biāo)。
醫(yī)保醫(yī)師管理(n8)：執(zhí)行了醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定，沒(méi)有醫(yī)師違規(guī)的，上浮10%，違規(guī)醫(yī)師2人以上的下浮10-30%。
檢查陽(yáng)性率(n9)：達(dá)到協(xié)議要求的，上浮10%，超指標(biāo)20%以上的下浮10-50%。
異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算(n10)：按要求規(guī)范開(kāi)展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，上浮10%，出現(xiàn)違規(guī)行為的視情節(jié)輕重下浮10%-30%。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？傤~付費(fèi)參照職工醫(yī)保執(zhí)行。
六、全面實(shí)行即時(shí)結(jié)算
?。ㄒ唬﹥啥ɑフJ(rèn)。按照屬地管理原則，市內(nèi)已取得當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)資格的“兩定”機(jī)構(gòu)，市縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均予以認(rèn)可。“兩定”機(jī)構(gòu)對(duì)市內(nèi)參保人員提供即時(shí)報(bào)銷服務(wù)(包括職工醫(yī)保刷卡消費(fèi))。
?。ǘ┽t(yī)保基金結(jié)算管理。市縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)督促本地“兩定”機(jī)構(gòu)對(duì)市內(nèi)參保人員住院和醫(yī)保刷卡消費(fèi)進(jìn)行直接結(jié)算，并定期向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后應(yīng)即時(shí)辦理。
接入四川省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的市內(nèi)“兩定”機(jī)構(gòu)按全省統(tǒng)一要求提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，由市醫(yī)保局在省平臺(tái)結(jié)算后與各縣(區(qū))醫(yī)保局結(jié)算。
?。ㄈ┽t(yī)療服務(wù)監(jiān)管。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)兩定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
七、執(zhí)行時(shí)間
(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人先自付政策從2015年5月1日起執(zhí)行;提高中醫(yī)非藥物療法、中藥治療報(bào)銷比例政策從2015年7月1日起執(zhí)行。
(二)城鎮(zhèn)職工慢性活動(dòng)性丙型肝炎門診費(fèi)用報(bào)銷與城鄉(xiāng)居民慢性活動(dòng)性丙型肝炎門診費(fèi)用報(bào)銷同步執(zhí)行。
(三)其他事項(xiàng)從2015年1月1日起執(zhí)行。
遂寧市人力資源和社會(huì)保障局遂寧 市 財(cái) 政 局
遂寧市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
2015年5月29日
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