黃人社發(fā)〔2015〕7號

關于我市城鎮(zhèn)職工生育保險待遇結算有關問題的通知

大冶市、陽新縣、各城區(qū)（開發(fā)區(qū)）人力資源和社會保障局，各生育保險經辦機構，各定點醫(yī)療機構，各參保單位：

為貫徹落實《黃石市城鎮(zhèn)職工生育保險試行辦法》（黃石政規(guī)〔2014〕7號），提高生育保險保障水平，現將生育保險待遇結算工作有關事項通知如下：

一、適用范圍

（一）符合國家計劃生育政策及我市生育保險規(guī)定的城鎮(zhèn)職工生育保險參保人員（簡稱生育保險參保職工，下同）待遇支付管理。

（二）我市定點醫(yī)療機構生育保險參保職工生育醫(yī)療費用的結算管理。

二、待遇享受

生育保險參保職工待遇，包括生育醫(yī)療費及生育、護理津貼等。

生育醫(yī)療費包括門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，其結算嚴格按《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖北省基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄》（以下簡稱“二個目錄”）執(zhí)行。

（一）產前檢查及計劃生育手術醫(yī)療待遇。生育保險參保職工產前檢查及計劃生育手術發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，按限額標準結算，限額標準內據實報銷，超過部分由患者自付（限額結算標準詳見附件）。

（二）住院分娩及妊娠并發(fā)癥醫(yī)療待遇。生育保險參保職工因分娩（含產道分娩、剖腹產、剖腹產同時做子宮肌瘤切除術）以及妊娠并發(fā)癥（異位妊娠、妊高癥、妊娠劇吐、產褥感染、胎盤早剝、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、產后大出血、羊水栓塞）住院，其符合“二個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用個人自付比例為：一級醫(yī)療機構10%、二級醫(yī)療機構15%、三級醫(yī)療機構20%。以上醫(yī)療費用不包含新生兒醫(yī)療、護理、保健等費用。無醫(yī)學指征的產婦要求行剖腹產的，其醫(yī)療費用按我市上年度同級別定點醫(yī)療機構的順產平均醫(yī)療費用標準報銷，超過部分由生育保險參保職工自付。

（三）異地（含本市非定點醫(yī)療機構）醫(yī)療待遇。異地醫(yī)療費用由參保單位（職工）先行墊付，治療終結后由單位憑相關手續(xù)到我市生育保險經辦機構申請報銷。其中，“產前檢查及計劃生育手術”醫(yī)療費用按規(guī)定標準執(zhí)行；“分娩及妊娠并發(fā)癥”住院醫(yī)療費用按當年度我市同級別定點醫(yī)療機構“生育保險分娩及并發(fā)癥結算標準”限額報銷（結算標準由生育保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議中另行規(guī)定）。生育職工發(fā)生的醫(yī)療費用，按本通知規(guī)定的住院個人自付比例扣除后，剩余部分超過限額標準的按限額標準報銷，低于限額標準的據實報銷。

（四）其他待遇。參保男職工未參加生育保險（指未就業(yè)）的配偶，符合計劃生育政策規(guī)定的，可享受生育醫(yī)療待遇；但生育醫(yī)療費用已通過基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療等渠道報銷的除外。對政策內允許的二胎生育，不享受晚育津貼，其他待遇不變。符合計劃生育政策規(guī)定避孕失敗（如帶環(huán)受孕）的，可享受生育醫(yī)療費用待遇。

三、結算管理

（一）結算標準。產前檢查及計劃生育手術醫(yī)療費用按限額結算標準執(zhí)行。住院分娩及妊娠并發(fā)癥醫(yī)療費用結算標準，根據我市各級醫(yī)療機構平均費用、基本醫(yī)療保險分級管理等級考核及當年度基金收支情況，與簽訂醫(yī)療服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構按住院人（次）定額方式結算，高于或低于定額的均按定額結算。各級別定點醫(yī)療機構生育醫(yī)療結算標準差額控制在20%-30%之間。定點醫(yī)療機構不得以定額為標準，違規(guī)收取生育職工個人支付費用。

（二）辦理程序

1. 本市就醫(yī)。我市生育保險參保職工，憑《黃石市城鎮(zhèn)職工生育保險待遇資格認定表》，在本市定點醫(yī)療機構直接享受待遇。

2. 異地就醫(yī)。因長期派駐外或出差、學習、探親期間（不含港澳臺、境外地區(qū)），需在異地實施分娩、生育并發(fā)癥治療或計劃生育手術的，由所在單位和本人提出書面申請，經生育保險經辦機構同意后，可選擇在異地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)；因急診、急救在異地（或本地非定點醫(yī)療機構）就醫(yī)的，用人單位或本人須在10個工作日內報告生育保險經辦機構。發(fā)生的生育醫(yī)療費用，須持醫(yī)院急診、急救證明按規(guī)定申報；因醫(yī)療需要須轉到統(tǒng)籌地區(qū)內其他醫(yī)療機構或統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構就醫(yī)的，由首診二級以上定點醫(yī)療機構出具轉診證明，并在7個工作日內報生育保險經辦機構審核備案。

（三）協(xié)議管理。生育保險實行定點醫(yī)療，經辦機構對市級定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，并每年簽訂《黃石市城鎮(zhèn)職工生育保險定點服務機構醫(yī)療服務協(xié)議書》。定點醫(yī)療機構須按照醫(yī)療服務協(xié)議履行各項義務，其生育保險服務納入我市基本醫(yī)療保險年度分級管理等級考核范圍。生育保險參保職工發(fā)生下列自費情形時，定點醫(yī)療機構應主動告知并征得其產婦或其親屬同意簽字確認：

1. 住院分娩時，在無剖腹產醫(yī)學指征情況下，產婦或其家屬要求剖腹產的；

2. 住院期間使用“二個目錄”外的自費藥品、診療項目，以及使用與生育無關藥品、非生育保險診療項目和特殊服務的；

3. 新生兒醫(yī)療、護理、保健等醫(yī)療費用。

四、申報資料

（一）符合規(guī)定享受我市生育保險各項待遇的參保職工，在就醫(yī)前辦理《黃石市城鎮(zhèn)職工生育保險待遇資格認定表》時，需提供下列材料：

1. 身份證、結婚證、準生證復印件（審核原件）；

2. 生育或生育并發(fā)癥診斷證明書、計劃生育部門證明原件；

3. 流產或計劃生育手術的，需提供計劃生育管理部門證明原件，以及不適宜上環(huán)意外受孕的醫(yī)學證明或上環(huán)受孕的b超單原件；

4. 參保男職工申請享受未就業(yè)配偶生育醫(yī)療待遇的，需提供社區(qū)出具的未就業(yè)證明原件，以及夫妻雙方身份證、結婚證復印件（審核原件）。

（二）符合規(guī)定享受生育保險津貼（包括生育津貼和男職工護理津貼）的職工，應在生育或計劃生育手術后三個月內，由所屬單位向生育保險經辦機構填報《黃石市城鎮(zhèn)職工生育津貼、護理津貼支付審批表》，并提交下列材料：

1．《黃石市城鎮(zhèn)職工生育保險待遇資格認定表》；

2．身份證復印件；

3．定點醫(yī)療機構出具的職工生育、實施計劃生育手術的醫(yī)學證明或出院小結、門診病歷；

4．申報男職工護理津貼的，還需提供生育服務證（準生證）、結婚證、出生醫(yī)學證明、情況說明。

（三）生育參保職工因急診、急救、轉外及異地居住發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在出院后三個月內，由所屬單位向生育保險經辦機構填報《黃石市城鎮(zhèn)職工生育醫(yī)療費用申報審核表》，并提交下列材料：

1．《黃石市城鎮(zhèn)職工生育保險待遇資格認定表》；

2．身份證復印件；

3．原始發(fā)票、費用清單、出院小結、長期（臨時）醫(yī)囑。

生育保險經辦機構對符合條件的生育各項津貼、醫(yī)療費用申報情況進行審核，自受理之日起30個工作日內完成待遇支付。參保職工的各項生育津貼由生育保險經辦機構直接向職工所屬單位支付，參保單位憑本單位稅務收據領取相關待遇。

附件：黃石市城鎮(zhèn)職工產前檢查及計劃生育手術限額結算標準

黃石市人力資源和社會保障局

2015年3月31日

附件

黃石市城鎮(zhèn)職工產前檢查及計劃生育手術限額結算標準