0571-22931819
棗莊市：關(guān)于規(guī)范居民基本醫(yī)療保險門診慢性病有關(guān)問題的通知（棗人社發(fā)〔2014〕84號）
2017-08-01 08:00:04
無憂保
棗人社發(fā)〔2014〕84號
各區(qū)(市)人力資源和社會保障局、各有關(guān)定點醫(yī)院：
根據(jù)《棗莊市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(棗政發(fā)[2014]10號)等有關(guān)文件規(guī)定，為進一步提高居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)門診慢性病醫(yī)療待遇水平，現(xiàn)就居民醫(yī)保門診慢性病有關(guān)問題通知如下：
一、門診慢性病病種
一類(11種)：高血壓?、蚱谝陨?含Ⅱ期)、心臟病合并心功能不全(心功能Ⅱ～Ⅳ級)、飲食控制無效的糖尿病、肝硬化失代償期、腦血管疾病恢復(fù)期、活動性肺結(jié)核、皮膚病(銀屑病和濕疹)、慢性肺源性心臟病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退癥;
二類(6種)：精神病維持治療期、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性活動性乙型病毒性肝炎、先天性疾病和遺傳性疾病、紅斑狼瘡;
三類(10種)：惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全尿毒癥期、再生障礙性貧血、白血病、血友病、腦性癱瘓、孤獨癥、精神發(fā)育遲滯(智障)、中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)障礙、器官移植術(shù)后抗排異治療。
二、居民醫(yī)保基金報銷標準
(一)一個年度內(nèi)，起付標準為300元，與住院起付標準分別計算。
(二)支付比例：一類、二類病種支付比例為60%，三類病種支付比例為70%。支付比例不與連續(xù)繳費年限掛鉤。
(三)最高支付限額：一個年度內(nèi)，一類病種最高支付限額為4000元，二類病種最高支付限額為7000元，三類病種中惡性腫瘤門診放化療、再生障礙性貧血、白血病、血友病最高支付限額為12000元，腦性癱瘓、孤獨癥、精神發(fā)育遲滯(智障)、中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)障礙最高支付限額為20000元，慢性腎功能不全尿毒癥期、器官移植術(shù)后抗排異治療最高支付限額為40000元。
同時患有多種門診慢性病的，一、二類門診慢性病限額合并計算，患兩種以上(含兩種)一類或二類門診慢性病的，支付限額在限額最高的一個病種的基礎(chǔ)上增加1000元;三類門診慢性病限額單獨合并計算，患兩種以上(含兩種)三類門診慢性病的，支付限額在限額最高的一個病種的基礎(chǔ)上增加10000元。
三、過渡辦法
(一)原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病人員按以下辦法過渡：
1、原門診慢性病病種與現(xiàn)病種一致或相近的，按本通知規(guī)定享受待遇;
2、因門診慢性病病種調(diào)整，原病種與現(xiàn)病種沒有對應(yīng)關(guān)系的，已通過鑒定的原病種按照一類門診慢性病對待;
3、原門診慢性病人員病情發(fā)生變化的，需重新進行門診慢性病鑒定，經(jīng)鑒定符合條件的按本通知規(guī)定享受待遇，不再按原規(guī)定享受待遇。
(二)門診慢性病患者住院期間不得同時發(fā)生慢性病門診費用，否則統(tǒng)籌基金不予支付。
四、各區(qū)(市)要完善規(guī)章制度，加強監(jiān)督管理，及時為患者進行鑒定，規(guī)范門診記錄和補償流程，探索建立定期補償與按年結(jié)算相結(jié)合的補償辦法。各定點醫(yī)療機構(gòu)要加大服務(wù)宣傳力度，引導(dǎo)符合門診治療條件的患者及時轉(zhuǎn)為門診治療，降低患者和醫(yī)保基金負擔;要進一步強化醫(yī)患溝通，提高診療水平，采取有效措施保障門診醫(yī)療安全和治療效果。
五、居民醫(yī)保門診慢性病管理辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
本通知自2015年1月1日起執(zhí)行。
附件：1、棗莊市居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種鑒定標準
2、棗莊市居民基本醫(yī)療保險門診慢性病報銷范圍
棗莊市人力資源和社會保障局
2014年12月4日
附件1
棗莊市居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種鑒定標準
一、高血壓?、蚱谝陨?含Ⅱ期)
1、有高血壓病史，并且血壓≥160/100mmHg;
2、合并有靶器官損害(含有腎功能、眼底、心臟等異常中的一項)。
二、心臟病合并心功能不全(心功能Ⅱ～Ⅳ級)
1、有心臟病病史，并有相應(yīng)的癥狀和體征，以及二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明;
2、具備客觀檢查依據(jù)(心電圖、心臟彩超等)。
三、飲食控制無效的糖尿病
1、有糖尿病病史和二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明;
2、二次以上空腹血糖≥7.10mmol/L。
四、肝硬化失代償期
1、二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診為肝硬化，具有肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn);
2、具備客觀檢查依據(jù)(B超、CT、胃鏡等提示肝硬化、脾腫大、腹水、胃底靜脈曲張等)。
五、腦血管疾病恢復(fù)期
1、有腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管疾病病史;
2、確有功能障礙的體征;
3、提供客觀檢查依據(jù)(CT、核磁共振等)。
六、活動性肺結(jié)核
1、二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診為活動性肺結(jié)核病例的診斷證明;
2、胸部X線檢查為典型的活動性結(jié)核。
七、皮膚病(銀屑病和濕疹)
(一)銀屑病
1、皮膚上有紅斑、斑丘疹，上覆銀白色鱗屑，刮后見紅色薄膜或點狀出血現(xiàn)象;
2、有銀屑病病史，又出現(xiàn)全身紅斑、鱗屑或膿皰或關(guān)節(jié)痛者;
3、皮膚病理提供客觀檢查依據(jù)。
(二)濕疹
1、有濕疹皮損特點(紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰或滲出糜爛，結(jié)痂、肥厚、鱗屑、多形性、對稱、邊不清、瘙癢);
2、有病理診斷依據(jù)。
八、慢性肺源性心臟病
1、有慢性支氣管炎、肺氣腫及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史;
2、具備慢支、肺氣腫和右心功能不全的體征，嚴重者有肺動脈高壓的體征;
3、客觀檢查依據(jù)(X線胸片報告或CT報告、心電圖、肺功能)。
九、類風濕性關(guān)節(jié)炎
1、具有晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)畸形等臨床表現(xiàn)?？陀^的檢查依據(jù)(血常規(guī)檢查、血沉、類風濕因子檢查及關(guān)節(jié)x線檢查具有類風濕性關(guān)節(jié)炎病變體征);
2、有二級以上醫(yī)院類風濕性關(guān)節(jié)炎的診斷證明。
十、甲狀腺功能亢進
1、具有疲乏無力、怕熱多汗、體重減輕、神經(jīng)過敏等臨床表現(xiàn)?？陀^的檢查依據(jù)(主要依靠檢測血T3、T4和TSH等符合甲亢的診斷);
2、具備二級以上醫(yī)院甲亢的診斷證明。
十一、甲狀腺功能減退癥
1、具有怕冷、少汗、體溫偏低、記憶力減退、智力低下、精神改變等臨床表現(xiàn)?？陀^的檢查依據(jù)(主要依靠檢測血TT4、FT4、TT3、FT3、TSH等符合甲減的診斷);
2、具備二級以上醫(yī)院甲減的診斷證明。
十二、精神疾病維持治療期
1、有完整精神疾病病史或癲癇病史記載和一級以上精神?？贫c醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明;
2、具備精神分裂癥、情感性精神病(躁狂抑郁性精神病)、腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、癲癇;
3、需要長期門診維持治療。
十三、慢性腎小球腎炎
1、有一年以上的腎臟病病史;
2、具備相應(yīng)的體征(水腫、高血壓等);
3、客觀的檢查依據(jù)(尿常規(guī)、腎功能和B超等的改變)。
十四、腎病綜合征
1、典型臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)、水腫伴或不伴有高脂血癥;
2、上述癥狀持續(xù)兩年以上。
十五、慢性活動性乙型病毒性肝炎
1、具有慢性肝炎病史;
2、具有相應(yīng)的癥狀、體征;
3、具有客觀的檢查依據(jù)。
十六、先天性疾病和遺傳性疾病
1、具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，需藥物維持治療;
2、具備符合診斷標準的客觀檢查依據(jù);
3、有二級以上醫(yī)院診斷證明。
十七、紅斑狼瘡
1、有完整病史記錄、檢查檢驗結(jié)果、用藥記錄和二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明;
2、客觀的檢查依據(jù)(尿常規(guī)檢查有蛋白尿、血尿、管型等異常，血液檢查有血沉增快等);
3、伴有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者。
十八、惡性腫瘤門診放化療
1、有二級以上醫(yī)院惡性腫瘤的診斷證明;
2、需要放化療的。
十九、慢性腎功能不全尿毒癥期
1、有完整腎病病史及近期出現(xiàn)尿毒癥的醫(yī)院診斷證明;
2、具備水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀(貧血等);
3、實驗室檢查：Ccr<25ml/min,Scr>445umol/L。
二十、再生障礙性貧血
1、有完整病史記錄、檢查檢驗結(jié)果、用藥記錄和二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明;
2、具備血象和骨髓象檢驗指標的異常。
二十一、白血病
1、有明確的各種類型白血病診斷證明，三年以內(nèi)病歷、就診用藥資料;
2、具備血象、骨髓象、免疫學(xué)檢查等診斷白血病的實驗室檢查材料;
3、經(jīng)住院治療、放化療后病情未完全緩解，仍需門診強化治療，或間歇期后繼續(xù)化療，鞘內(nèi)注射、放療者。
二十二、血友病
1、有血友病的癥狀和體征;
2、有化驗室的診斷依據(jù)。
二十三、腦性癱瘓
1、有腦損傷病史、運動發(fā)育落后、中樞性癱瘓、運動功能障礙、肌張力改變、姿勢及反射異常等相關(guān)臨床指征;
2、有二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院病歷和診斷證明。
二十四、孤獨癥
1、有社會交往障礙、言語發(fā)育障礙、興趣范圍狹窄以及刻板的行為方式等臨床表現(xiàn);
2、有二級以上?？贫c醫(yī)療機構(gòu)住院或門診病歷和診斷證明。
二十五、精神發(fā)育遲滯(智障)
1、起病于18歲以前，智商(ⅠQ)檢查低于70分，社會適應(yīng)能力欠缺;
2、有二級以上?？贫c醫(yī)療機構(gòu)住院或門診病歷和診斷證明。
二十六、中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)障礙
1、發(fā)病高危因素;
2、發(fā)育遲緩、肌張力改變、姿勢、神經(jīng)反射異常等臨床表現(xiàn);
3、相關(guān)輔助檢查依據(jù);
4、有二級以上專科定點醫(yī)療機構(gòu)住院或門診病歷和診斷證明。
二十七、器官移植術(shù)后抗排異治療
1、有接受器官移植手術(shù)史，提供器官移植病歷復(fù)印件;
2、有二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明。
附件2
棗莊市居民基本醫(yī)療保險門診
慢性病報銷范圍
一、高血壓?、蚱谝陨?含Ⅱ期)
1、治療項目：降壓藥物及治療并發(fā)癥的藥物;
2、檢查項目：(1)心電圖(2)腎功能檢查(3)胸片(4)血脂血糖(5)尿常規(guī)。
二、心臟病合并心功能不全(心功能Ⅱ～Ⅳ級)
1、治療項目：治療心絞痛及其它必要的藥物;
2、檢查項目：(1)心電圖(2)心臟彩超(3)胸片。
三、飲食控制無效的糖尿病
1、治療項目：降糖藥物及治療并發(fā)癥藥物;
2、檢查項目：(1)血糖(2)尿常規(guī)(3)心電圖。
四、肝硬化失代償期
1、治療項目：(1)保肝藥(2)利尿藥(3)相關(guān)中藥(4)出現(xiàn)并發(fā)癥時相關(guān)治療藥物(5)抗病毒用藥;
2、檢查項目：(1)血常規(guī)(2)尿常規(guī)(3)肝功能 (4)AKP(5)凝血4項(6)AFP(7)血電解質(zhì)(8)肝、腹部超聲(9)食管鋇餐x線(10)胃鏡檢查(11)肝CT。
五、腦血管疾病恢復(fù)期
1、治療項目：(1)抗凝藥(2)抗血小板聚集藥(3)調(diào)脂藥(4)擴血管藥(5)中樞興奮藥(6)抗癲癇藥(7)改善循環(huán)等相關(guān)中藥(8)理療(9)康復(fù);
2、檢查項目：(1)血脂(2)凝血4項(3)頭CT。
六、活動性肺結(jié)核
1、治療項目：(1)抗結(jié)核桿菌的藥物(2)保肝治療的藥物(3)喹諾酮及氨基糖甙類藥物(4)止咳、止血、降溫、祛痰藥物;
2、檢查項目：(1)X線(2)痰檢(3)結(jié)核菌素試驗(4)肝功能(5)CT(6)結(jié)核抗體試驗(7)痰培養(yǎng)。
七、皮膚病(銀屑病和濕疹)
(一)銀屑病
1、治療項目：(1)維生素類藥物(2)抗生素類藥物(3)維A酸類藥物(4)中草藥及中成藥物(5)免疫調(diào)節(jié)劑(6)免疫抑制劑(7)水療和光療 (8)外用藥物;
2、檢查項目：(1)血分析(2)尿分析(3)肝功(4)病理。
(二)濕疹
1、治療項目：(1)抗敏止癢、收斂、保護劑、外用藥(2)抗組織胺類藥物(3)糖皮質(zhì)類固醇激素類藥物(4)中草藥及中成藥物(5)免疫調(diào)節(jié)類藥物;
2、檢查項目：(1)血分析(2)皮屑涂片直接鏡檢或培養(yǎng)(3)病理檢查。
八、慢性肺源性心臟病
1、治療項目：(1)平喘祛痰及止咳藥(2)抗膽堿藥(3)茶堿類(4)腎上腺受體激動劑與糖皮質(zhì)激素(5)利尿劑(6)正性肌力藥(7)血管擴張劑(8)抗生素;
2、檢查項目：(1)血常規(guī)(2)胸部X線或CT片(3)血氣分析(4)心電圖(5)肺功能。
九、類風濕性關(guān)節(jié)炎
1. 治療項目：(1)解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(3)麻醉用藥(4)激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥(5)調(diào)節(jié)免疫功能藥(6)抗變態(tài)反應(yīng)藥(7)鎮(zhèn)靜催眠藥(8)生物制品(9)保肝用藥;
2. 檢查項目：(1)血常規(guī)檢查(2)血沉(3)類風濕因子檢查 (4)關(guān)節(jié)x線檢查 (5)C反應(yīng)蛋白(6)肝腎功能。
十、甲狀腺功能亢進
1. 治療項目：(1)抗甲狀腺藥物(硫脲類和咪唑類、復(fù)方碘口服液)(2)營養(yǎng)類藥(3)激素類藥;
2. 檢查項目：(1)血清甲狀腺激素測定(TT4、FT4、TT3 、FT3)(2)促甲狀腺激素測定(TSH)(3)影像學(xué)檢查(超聲、放射性核素掃描、CT、MRI)(4)血常規(guī)(5)肝功能(6)TG、TM。
十一、甲狀腺功能減退癥
1. 治療項目：(1)常規(guī)替代藥物(左甲狀腺素類)(2)抗生素類藥(3)激素類藥;
2.檢查項目：(1)血象檢查(2)甲狀腺功能檢查(TSH、T3、T4)(3)影像學(xué)檢查(4)肝功(5)腎功(6)血脂(7)TG、TM。
十二、精神病維持治療期
1、治療項目：治療所患類型精神病的必須藥物;
2、檢查項目：(1)血象(2)肝功能(3)腎功能(4)尿常規(guī)(5)心電圖(6)腦電圖(7)心理測驗(8)肝臟B超。
十三、慢性腎小球腎炎
1、治療項目：(1)降壓藥物(2)利尿藥物(3)激素(4)相關(guān)中成藥;
5、檢查項目：(1)尿常規(guī)(2)腎功能(3)肝功能(4)心電圖。
十四、腎病綜合征
1、治療項目：
(1)糖皮質(zhì)激素(2)細胞毒性藥物(3)對癥治療的藥物;
2、檢查項目：(1)腎功能;(2)尿常規(guī);(3)血常規(guī);(4)血電解質(zhì)分析;(5)腎臟B超;(6)A/G;(7)24小時尿蛋白定量。
十五、慢性活動性乙型病毒性肝炎
1、治療項目：(1)抗病毒藥;(2)調(diào)節(jié)免疫功能藥;(3)保肝藥;(4)相關(guān)中藥;
2、檢查項目：(1)肝功能;(2)相關(guān)肝炎病毒、抗體測定;(3)肝、脾臟超聲。
十六、先天性疾病和遺傳性疾病
1、治療項目：必需的藥物;
2、檢查項目：診斷和治療必需的檢查項目。
十七、紅斑狼瘡
1.治療項目：(1)維生素及礦物質(zhì)缺乏癥用藥(2)營養(yǎng)治療藥(3)激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥(4)抗微生物藥(5)調(diào)節(jié)免疫功能藥(6)抗變態(tài)反應(yīng)藥(7)?？朴盟?血液系統(tǒng)用藥)(8)生物制品(9)保肝用藥;
2.檢查項目：(1)血象+血沉(2)尿檢查(3)腎活檢(4)自身抗體檢查(5)腦CT檢查(6)腦CT檢查(7)X線(8)超聲心動圖檢查(9)肝腎功能+CRP。
十八、惡性腫瘤門診放化療
1、治療項目：(1)與本病種相應(yīng)的目錄內(nèi)化療藥物(2)增強免疫力藥物(3)治療胃、腸反應(yīng)用藥(4)相關(guān)升血藥物(血象改變時可應(yīng)用)(5)放射線治療(6)介入治療(7)止咳化痰、補血、利尿及抗菌藥物;
2、檢查項目：(1)放、化療前后對肝、腎、心、腦、肺功能和血象的監(jiān)測(2)針對原發(fā)癌本部位的檢查(CT,CR,彩超)。
十九、慢性腎功能不全尿毒癥期
1、治療項目：(1)糾正貧血藥(2)降壓藥(3)利尿藥(4)相關(guān)中藥或中成藥(5)血液透析(6)腹膜透析(7)調(diào)節(jié)鈣磷代謝藥物;
2、檢查項目：(1)腎功能(2)尿常規(guī)(3)血常規(guī)(4)血電解質(zhì)分析(5)腎臟B超。
二十、再生障礙性貧血
1、治療項目：(1)雄激素(2)免疫抑制劑(3)相關(guān)中藥或中成藥(4)血細胞因子和聯(lián)合治療;
2、檢查項目：(1)血象(2)骨髓象(3)骨髓活檢(4)放射性核素骨髓掃描。
二十一、白血病
1、治療項目 ：(1)抗感染藥物(2)抗真菌藥物(3)抗病毒感染(4)、治療貧血藥物(5)腎上腺皮質(zhì)激素(6)抗腫瘤化學(xué)治療(7)放射治療;
2、檢查項目：(1)血象(2)骨髓象(3)骨髓活組織檢查(4)放射性核素骨髓掃描(5)肝、脾臟超聲。
二十二、血友病
1、治療項目：(1)局部止血;(2)DDAVP(1-去氨基-8-右旋精氨酸加壓素;(3)腎上腺皮質(zhì)激素;(4)其他對癥治療藥物;
2、檢查項目：(1)血象;(2)凝血4項;(3)凝血活酶生成試驗;(4)FVⅢ、FIX促凝活性測定;(5) FVⅢCAg、FIX:CAg測定;(6)Vwf:Ag(FⅧR:Ag)測定 。
二十三、腦性癱瘓
1、治療項目：(1)康復(fù)訓(xùn)練：功能訓(xùn)練(PT)、作業(yè)訓(xùn)練(OT)、語言訓(xùn)練(ST)，感覺綜合訓(xùn)練(2)藥物治療：腦活性藥物、抗癲癇藥物，肉毒素注射，藥物局部穴封(3)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療：推拿、針灸、理療、藥浴、藥物熏蒸(4)其他：蠟療、水療、心理行為矯治、早期教育、生物反饋治療。
2、檢查項目：(1)影像學(xué)檢查：腦CT、腦MR、髖關(guān)節(jié)平片(2)聽覺腦干誘發(fā)電位(3)智測(4)腦電圖(5)肌電圖。
二十四、孤獨癥
1、治療項目：(1)孤獨癥行為矯正(2)兒童情緒矯正治療(3)兒童感覺統(tǒng)合治療(4)兒童學(xué)習困難矯正治療(5)聽覺統(tǒng)合治療(6)兒童精神分析游戲治療(7)沙盤治療(8)精細運動訓(xùn)練(9)語言治療(10)注意力訓(xùn)練
2、檢查項目：(1)影像學(xué)檢查：顱腦CT、顱腦MR(2)電生理檢查：腦電圖、聽覺腦干誘發(fā)電位(3)智力測驗(4)相關(guān)量表評定。
二十五、精神發(fā)育遲滯(智障)
1、治療項目：(1)兒童學(xué)習困難矯正治療(2)兒童行為問題矯正治療(3)兒童情緒矯正治療(4)兒童感覺統(tǒng)合治療(5)兒童精神分析游戲治療(6)語言治療(7)注意力訓(xùn)練
2、檢查項目：(1)影像學(xué)檢查：顱腦CT、顱腦MR(2)電生理檢查：腦電圖、聽覺腦干誘發(fā)電位(3)智力測驗(4)生化、代謝功能檢查(5)相關(guān)量表評定。
二十六、中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)障礙
1、治療項目：(1)康復(fù)訓(xùn)練：功能訓(xùn)練(PT)、作業(yè)訓(xùn)練(OT)、語言訓(xùn)練(ST)、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、早期教育(2)藥物治療：腦活性藥物、抗癲癇藥物、藥物局部穴封(3)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療：推拿、針灸、理療、藥浴、藥物熏蒸(4)蠟療、水療。
二十七、器官移植術(shù)后抗排異治療
1、治療項目：(1)抗排異藥物(2)保腎藥物(3)激素類藥物。
2、檢查項目：肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、藥物血液濃度。
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